李 瑋 ，李曉娟 ，2

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

肱骨髁上骨折指肱骨內(nèi)、外髁上2 cm范圍內(nèi)的骨折，該骨折并發(fā)癥多，早期有血管、神經(jīng)損傷，后期有畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等，肘內(nèi)翻畸形是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道可達(dá)30%～57%［1］。由于兒童多采用全身麻醉的方式，同時圍手術(shù)期的麻醉、靜脈輸液、留置導(dǎo)尿、吸痰等常給患兒造成傷害。快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，可減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，更全面地重視微創(chuàng)理念，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的［2］。這一理念對于小兒患者尤為重要。近年來，筆者選擇100例肱骨髁上骨折手術(shù)患兒進(jìn)行臨床護(hù)理觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2016年12月在甘肅省中醫(yī)院就診的100例肱骨髁上骨折患兒隨機分為2組。對照組50例，其中男23例，女27例；年齡 3～15 歲，平均（7.96±3.03）歲；骨折類型：伸展型14例，伸展尺偏型17例，伸展橈偏型10例，屈曲型9例。觀察組50例，其中男29例，女21例；年齡 4～14 歲，平均（8.28±2.79）歲；骨折類型：伸展型16例，伸展尺偏型13例，伸展橈偏型11例，屈曲型10例。2組患兒性別、年齡、骨折類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）病情診斷明確、需要行手術(shù)治療的患兒；2）家長已經(jīng)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并其他部位損傷、不宜行手術(shù)治療者。

1.4 護(hù)理方法 對照組給予肱骨髁上骨折手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，觀察組遵循快速康復(fù)的理念，根據(jù)患兒的個體化差異，合理制定有針對性的圍手術(shù)期護(hù)理計劃并實施。

1.4.1 術(shù)前個性化宣教 1）術(shù)前訪視期間加強健康宣教，向患兒及其家長講解相關(guān)麻醉、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，告知手術(shù)的必要性，介紹成功病例，增強患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心。講述圍手術(shù)期患兒及家長需做的配合工作，減輕患兒及家長恐懼感，為快速康復(fù)理做好準(zhǔn)備。2）加強與患兒的溝通，為靜-吸復(fù)合全身麻醉做好靜脈通路準(zhǔn)備。3）準(zhǔn)備大小合適的喉罩及潤滑石蠟油，預(yù)防患兒喉罩插入時發(fā)生黏膜損傷，且喉罩可以在輕度麻醉下使用，無創(chuàng)傷、刺激小，氣道控制良好，利于術(shù)后早期清醒。在保障患兒麻醉、手術(shù)安全的情況下改留置導(dǎo)尿管為尿布墊。配合麻醉醫(yī)生加強患兒氣道護(hù)理管理，盡量減少吸痰次數(shù)，避免黏膜損傷。4）準(zhǔn)備超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉所需用物，配合麻醉醫(yī)生完成患兒神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少患兒麻醉恢復(fù)期的煩躁、吵鬧及術(shù)后疼痛。5）允許患兒家長在患兒麻醉前和麻醉恢復(fù)期更換消毒洗手衣陪伴患兒，避免患兒產(chǎn)生分離性焦慮和緊張恐懼感，提高患兒依從性。6）鼓勵患兒表達(dá)其感受，滿足患兒合理要求。

1.4.2 優(yōu)化靜脈輸液流程 完善靜脈輸液操作前的準(zhǔn)備工作，手術(shù)室2名護(hù)士配合操作，一人與患兒交流談話，分散患兒注意力，另一人進(jìn)行靜脈輸液，盡量選用小號留置針，降低穿刺疼痛感。留置針給予3M貼膜無張力粘貼和針柄Y型固定，必要時兒科輸液手板固定，避免非計劃性拔針。

1.4.3 心理護(hù)理 1）加強術(shù)前訪視，提前與患兒建立友好護(hù)患關(guān)系，爭取患兒信任。2）給予患兒表現(xiàn)自己的機會，增強其信心。3）恰當(dāng)運用游戲的作用，為患兒創(chuàng)造模擬治療情景游戲，如給墻紙大象聽診、給玩具小熊靜脈輸液等。4）鼓勵患兒家長在麻醉前、麻醉恢復(fù)期陪伴患兒，為患兒提供社會支持系統(tǒng)。

1.5 觀察指標(biāo) 采用疼痛數(shù)字評分法評價患兒的穿刺疼痛感，采用靜脈輸液1次穿刺成功率評價護(hù)理的穿刺質(zhì)量。患兒焦慮情況評估采用焦慮量表（SAS），分別在術(shù)前訪視時、入麻醉準(zhǔn)備室時、入手術(shù)室時、靜脈穿刺時評定患兒焦慮情況。采用住院時間和住院費用評價該護(hù)理模式的經(jīng)濟(jì)效益。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)的錄入和處理均采用SPSS 19.0進(jìn)行分析處理，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 術(shù)前穿刺及拔針時的無或輕微疼痛程度觀察組 78%（39/50），80%（44/50）均輕于對照組 50%（25/50）、78（39/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組疼痛情況比較（±s） 例

表1 2組疼痛情況比較（±s） 例

組別 例數(shù) 術(shù)前穿刺疼痛感 拔針時疼痛感無或輕微 較痛 很痛 無或輕微 較痛 很痛觀察組 50 39 6 5 44 5 1對照組 50 25 11 4 39 6 5

2.2 靜脈穿刺一次性成功率 一次性穿刺成功率觀察組為 96%（48/50），對照組為 82%（41/50），2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 焦慮評分 焦慮評分在入準(zhǔn)備室時、入手術(shù)室時、靜脈穿刺時2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組焦慮評分比較（±s） 分

表2 2組焦慮評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)前訪視時 入準(zhǔn)備室時 入手術(shù)室時 靜脈穿刺時觀察組 50 49.22±7.04 48.86±6.69 60.04±3.13 65.74±3.52對照組 50 48.94±7.44 52.04±5.88 66.84±5.34 69.76±3.37

2.4 住院時間和住院費用 住院時間和住院費用2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組住院時間及住院費用比較（±s）

表3 2組住院時間及住院費用比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間/天 住院費用/元觀察組 50 6.20±1.20 10718.10±959.72對照組 50 13.32±2.08 12719.68±130.60

3 討論

現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念是減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，更全面地重視微創(chuàng)，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的?？焖倏祻?fù)護(hù)理是快速康復(fù)外科的重要組成部分，從手術(shù)室護(hù)理工作中探索快速康復(fù)護(hù)理模式，強化心理護(hù)理，提高操作嫻熟程度，并配合術(shù)后超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉等精細(xì)化的手術(shù)室護(hù)理工作內(nèi)容，尤為適用于兒骨科患兒圍手術(shù)期護(hù)理。

部分患兒年齡小、語言溝通困難、不易完成單純神經(jīng)阻滯麻醉，常需采取全身麻醉的方式。靜-吸復(fù)合麻醉加區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在小兒短小手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有明顯優(yōu)勢［3］。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉是在盲探法下完成的，近年來超聲技術(shù)運用于麻醉方面越來越多，特別是小兒神經(jīng)阻滯麻醉。圍手術(shù)期管理包括麻醉前、麻醉中和麻醉后的一段時間，小兒麻醉的順利實施是手術(shù)成功的關(guān)鍵保障。喉罩通氣道是繼面罩、氣管插管后的一種新型人工氣道方法，其操作簡單、作用穩(wěn)定、無創(chuàng)傷、刺激小，對患兒心血管刺激輕微，效果較為理想［4］。而且有研究表明喉罩法對患兒呼吸道控制良好，既可在輕度麻醉下實施，減少麻醉藥物的使用，又可降低藥物費用，促進(jìn)患兒術(shù)后早期清醒［5］。

患兒因為疼痛、環(huán)境陌生等因素不愿接受檢查及治療，給治療和護(hù)理工作增加難度［6］。按照艾瑞克森的心理社會發(fā)展理論，學(xué)齡前期的兒童活動和語言能力增強，對周圍世界充滿好奇和探索的欲望，喜歡智力和體力活動，愛問為什么，喜歡表現(xiàn)自己。此時期患兒如果發(fā)展障礙則表現(xiàn)出不自信、悲觀、害怕等人格特征。而患兒常因為住院環(huán)境陌生、疼痛等產(chǎn)生緊張恐懼的心理［7］。在圍手術(shù)期加強患兒心理護(hù)理，可按照兒童心理發(fā)展理論鼓勵和表揚其有益的行為，重視情境模擬游戲的作用，如用聽診器給壁紙墻上的大象聽診、通過玩具熊的模擬鼓勵患兒靜脈輸液的勇氣?；純杭议L麻醉前、術(shù)后的陪伴，可降低患兒手術(shù)及治療時的緊張恐懼感［8］。這不僅可提高患兒治療配合的依從性，而且可對患兒整個成長過程起到積極正向作用［9］。