黃志培

脾是腹腔臟器最容易受損的器官之一, 脾臟損傷(splenic injury)的發(fā)生率在腹部創(chuàng)傷中可高達(dá)40%～50%, 在腹部閉合性損傷中 , 脾臟破裂 (splenic rupture)占 20%～40%［1］。本研究收集60例創(chuàng)傷性閉合性脾損傷患者的超聲圖像特點、類型, 為臨床診斷及治療的選擇提供有利的客觀依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2018年5月本院收治的60例創(chuàng)傷性脾損傷患者作為研究對象, 其中脾真性破裂均經(jīng)外科手術(shù)證實, 脾包膜下破裂及中央型破裂均經(jīng)CT證實。其中女9例, 男51例；年齡4～61歲, 平均年齡(36.0±8.4)歲；就診時間30 min～10 d；創(chuàng)傷原因有車禍20例(33.3%), 高處墜落16例(26.7%), 摔傷14例(23.3%), 打傷7例(11.7%), 壓傷、撞傷3例(5.0%)；合并腹水40例(66.7%), 創(chuàng)傷失血性休克22例(36.7%), 左側(cè)肋骨骨折18例(30.0%), 肺挫傷并血氣胸13例(21.7%), 腎挫裂傷10例(16.7%), 肝挫裂傷3例(5.0%), 腸管破裂5例(8.3%), 胰損傷3例(5.0%), 脊柱及骨盆骨折6例(10.0%), 四肢骨折16例(26.7%), 顱腦損傷2例(3.3%)。主要臨床表現(xiàn)有左胸腹部或腰背部疼痛, 呈持續(xù)性銳痛, 胸悶、呼吸急促、面色蒼白、出冷汗、血壓低。腹部稍隆, 腹肌緊張,左上腹壓痛明顯, 移動性濁音陽性, 腹腔穿刺抽出不凝固的血液。

1.2 方法 患者均進(jìn)行超聲檢查。儀器：選用GE Vivid S6、Philips iE 22和ALOKA 3500彩色多普勒超聲顯像儀, 探頭頻率2.5～5.0 MHz。檢查方法：患者先暴露胸腹部, 可根據(jù)患者的具體情況選用體位, 盡量減少患者二次損傷, 取平臥位、右側(cè)臥位、半臥位或坐位等, 采用冠狀面、左肋間斜斷面、左上腹部縱橫斷面, 連續(xù)掃查, 顯示脾的大小、形態(tài)、包膜連續(xù)性、實質(zhì)回聲、脾門動靜脈、脾窩, 同時要認(rèn)真掃查各臟器、胸腹腔, 了解有無合并傷、腹水、胸腔積液。

2 結(jié)果

脾臟損傷按病理解剖分型, 分為中央型破裂、包膜下破裂、真性破裂。本組60例脾損傷中, 脾真性破裂43例(71.7%),脾包膜下破裂8例(13.3%), 脾中央型破裂9例(15.0%), 脾真性破裂中有遲發(fā)性脾破裂4例。超聲診斷準(zhǔn)確55例, 準(zhǔn)確率為91.7%；漏誤診5例, 漏誤診率為8.3%。其中4例漏診,均合并左肋骨骨折氣胸、皮下氣腫；誤診1例。1例患者雖手術(shù)切除脾, 但因合并嚴(yán)重顱腦損傷, 術(shù)后2 d死亡。在43例真性破裂中, 34例行脾切除術(shù), 8例行脾修補術(shù), 1例行脾切除術(shù)+自體脾移植術(shù)。8例脾包膜下破裂、9例脾中央型破裂均行保守治療, 并治愈出院。

2.1 脾真性破裂 43例患者脾真性破裂聲像圖表現(xiàn)：損傷嚴(yán)重程度不同, 聲像圖差異較大。多數(shù)顯示脾結(jié)構(gòu)形態(tài)失常,被膜連續(xù)性中斷, 實質(zhì)內(nèi)有高回聲、低回聲、無回聲或混合回聲區(qū), 回聲紊亂、不均勻, 有時與被膜中斷處相連, 脾周出現(xiàn)無回聲環(huán)繞, 肝腎間隙(Morrison陷凹)出現(xiàn)無回聲?？稍诔曇龑?dǎo)下抽出不凝固的血液。彩色多普勒血流顯像在損傷區(qū)未見明顯血流信號。見圖1。

圖1 脾真性破裂

2.2 脾包膜下破裂 8例脾包膜下破裂聲像圖表現(xiàn)：脾輪廓失常, 大小有時正常、也有增大, 包膜下見月牙狀、棱形或不規(guī)則形無回聲、低回聲或混合回聲區(qū), 邊界清楚, 無回聲區(qū)可出現(xiàn)片狀低回聲, 實質(zhì)回聲增強, 無腹水。損傷區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。見圖2。

圖2 脾包膜下破裂

2.3 脾中央型破裂 9例脾中央型破裂聲像圖表現(xiàn)：脾輪廓失?；蛘? 不同程度增大, 被膜光滑連續(xù), 實質(zhì)見高回聲、低回聲或混合回聲區(qū), 邊界不清, 形態(tài)不規(guī)則, 內(nèi)回聲不均, 后方回聲無增強, 周邊見環(huán)狀高回聲區(qū), 無腹腔積液。損傷區(qū)內(nèi)部未見明顯血流信號。見圖3。

圖3 脾中央破裂

3 討論

脾臟血運豐富, 組織脆弱, 容易遭受外傷, 尤其在腹部閉合傷中, 脾破裂居于首位。主要危險在于大出血。單純脾破裂的死亡率約為10%, 若有多發(fā)傷, 死亡率為15%～25%［2］。Schriefers等統(tǒng)計1476例閉合性腹部外傷中, 脾外傷占30.2%［3］。外傷性脾損傷的治療關(guān)鍵在于早期準(zhǔn)確診斷, 其治療原則：搶救第一, 保留脾臟第二。重型脾損傷、重型合并傷、延遲性脾破裂是脾切除的適應(yīng)證［4］。脾在腹部創(chuàng)傷中是比較容易損傷的臟器, 發(fā)病急, 病情發(fā)展迅速, 可危及生命, 所以早期準(zhǔn)確診斷、早期治療顯得尤為重要。本研究60例脾損傷中, 脾真性破裂43例(71.7%), 其中遲發(fā)性脾破裂4例, 創(chuàng)傷失血性休克22例, 占36.7%, 超聲檢查能提供床邊檢查、減少搬動、迅速準(zhǔn)確診斷, 本組診斷準(zhǔn)確55例,準(zhǔn)確率為91.7%, 脾真性破裂均經(jīng)臨床手術(shù)證實, 脾包膜下破裂及中央型破裂, 均經(jīng)CT證實, 為臨床搶救爭取時間。43例脾真性破裂中40例合并腹腔積液, 腹腔積液為脾真性破裂比較有特征的間接征象。在鑒定創(chuàng)傷患者的腹腔游離積液方面, 多部位創(chuàng)傷的超聲重點評估(The focused assessment with sonography for trauma, FAST)檢查技術(shù)的敏感性為87%, 特異性為99%, 準(zhǔn)確性為98%。FAST檢查能夠及時、準(zhǔn)備、有效地提供腹膜腔和胸腔內(nèi)有無游離積液的信息［5］。超聲檢查為臨床提供脾損傷類型、損傷嚴(yán)重程度、腹水量, 并超聲引導(dǎo)腹腔穿刺, 抽出不凝液體, 同時檢查胸腹部臟器合并傷, 本組合并血氣胸13例, 腎挫裂傷10例, 肝挫裂傷3例, 為臨床治療方案制定、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)方法選擇提供有力的依據(jù)。在43例脾真性破裂中, 34例行脾切除術(shù), 8例行脾修補術(shù), 1例行脾切除術(shù)+自體脾移植術(shù)。8例行脾修補術(shù)、8例脾包膜下破裂、9例脾中央型破裂患者多次行超聲床邊檢查,減少搬動、動態(tài)觀察, 為臨床診治提供依據(jù), 所有患者均順利治愈。交通事故傷、跌落傷是導(dǎo)致肝脾致傷的主要原因, 鈍器傷、刀傷等是導(dǎo)致肝脾致傷的次要原因［6］。本次研究致傷原因有車禍20例(33.3%), 高處墜落16例(26.7%), 摔傷14例(23.3%), 打傷7例(11.7%), 還有壓傷、撞傷。

本研究漏診4例, 均為脾真性破裂, 合并左肋骨骨折氣胸、皮下氣腫, 脾位置較深, 超聲受氣體干擾, 使脾臟顯示不清, 還有脾真性破裂損傷較小, 超聲檢查未能顯示, 再加上患者因疼痛, 體位無法配合。當(dāng)臨床腹部閉合性損傷出現(xiàn)無法解釋腹腔積液, 高度懷疑有內(nèi)臟破裂, 脾臟超聲檢查顯示不清時, 特別是經(jīng)驗不豐富低年資醫(yī)師, 首先應(yīng)請高年資醫(yī)師會診, 臨床實際工作中超聲診斷準(zhǔn)確率與超聲主治醫(yī)師技術(shù)、患者配合與否密切相關(guān), 若患者不配合易導(dǎo)致診斷錯誤, 造成嚴(yán)重后果［7］。然后按危急值報告流程, 與臨床醫(yī)師溝通, 可行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺, 進(jìn)行CT檢查, 快速明確診斷, 做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備［8-10］。超聲醫(yī)師應(yīng)該去觀摩手術(shù), 了解患者術(shù)中內(nèi)臟損傷的詳細(xì)情況, 總結(jié)經(jīng)驗。本研究誤診1例, 患者為脾中央型破裂, 超聲檢查報真性破裂, 術(shù)中見患者肝近側(cè)腹膜處肝包膜撕裂, 右側(cè)后腹膜可見巨大血腫, 升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸前段總長約30 cm腸管撕裂, 脾周邊積血, 有混合凝血塊覆蓋在脾表面, 超聲誤以為脾實質(zhì)破裂回聲。

綜上所述, 超聲檢查能為創(chuàng)傷性閉合性脾損傷在臨床診治中提供準(zhǔn)確、快捷、方便、動態(tài)的指導(dǎo)意見, 具有臨床應(yīng)用價值。