汪 強(qiáng)，朱建中（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，江蘇昆山215300）

急性下壁心肌梗死（IWMI）是常見的急性心肌梗死病變，其中罪犯血管可以為右冠狀動(dòng)脈或左冠回旋支。不同罪犯血管導(dǎo)致的臨床結(jié)果不同，右冠狀動(dòng)脈近段閉塞易合并右室梗死，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙和各種心律失常，預(yù)后較差；而回旋支閉塞預(yù)后相對(duì)較好[1]。對(duì)于急性心肌梗死的診斷，心電圖是診斷急性心肌梗死最常用、最快捷的檢查方法。早期通過心電圖判斷IWMI罪犯血管對(duì)之后急診介入手術(shù)方案的選擇、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)判及相關(guān)應(yīng)急方案的準(zhǔn)備具有重要意義。目前，臨床有數(shù)種方法通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖初步判斷IWMI罪犯血管，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，常用的為Fiol法和右冠狀動(dòng)脈積分法。本研究以冠狀動(dòng)脈造影為判斷罪犯血管“金標(biāo)準(zhǔn)”，探討2種心電圖判讀方法在判斷下壁罪犯血管中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2017年2月本院經(jīng)心電圖檢查首診為IWMI并行急診冠狀動(dòng)脈造影確診患者72例，其中男62例，女10例，平均年齡（55.48±14.12）歲；經(jīng)冠脈造影證實(shí)罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈56例、回旋支16例。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及行急診冠脈造影、介入治療指征，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他引起心電圖ST段抬高的情況或疾病，如病毒性心肌炎、早期復(fù)極綜合征、預(yù)激綜合征、心包炎、Brugada綜合征、高鉀血癥等；（2）既往有心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療史、冠狀動(dòng)脈搭橋史。（3）拒絕行急診冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 采用日本光電?1350P型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀檢查，于入院就診后10 min內(nèi)描記18導(dǎo)聯(lián)（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)），選擇患者急性期內(nèi)變化最典型的心電圖為測(cè)量對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高以下壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于或等于0.1 mv為有意義，ST段壓低以大于或等于0.05 mv為有意義。由2名心內(nèi)科?？漆t(yī)生共同讀圖，在心電圖完成后10 min內(nèi)，采用Fiol法和右冠狀動(dòng)脈積分法，共同判定下壁心梗罪犯血管。

1.2.2 Fiol法

1.2.2.1 觀察測(cè)量指標(biāo) （1）I導(dǎo)聯(lián)ST段改變：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST抬高或壓低大于或等于0.05 mv，記作STI↑、STI↓；不足0.05 mv為ST段等電位線，記作STI等電位線。（2）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) ST段抬高程度的比較記做 STⅡ/STⅢ。（3）V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度之和與Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度之和的比較記做∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑。

1.2.2.2 Fiol法具體步驟 （1）若STI↓診斷右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管，STI↑診斷回旋支為罪犯血管，STI等電位線則進(jìn)入（2）；（2）若 STⅡ↑≥STⅢ↑，則診斷回旋支為罪犯血管，反之則進(jìn)入（3）；（3）若 STⅡ↑＜STⅢ↑，∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑比值小于或等于 1，則評(píng)定右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管；（4）若 STⅡ↑＜STⅢ↑，∑STV1～V3↓/∑STⅡ、Ⅲ、avF↑比值大于 1，則評(píng)定回旋支為罪犯血管。

1.2.3 右冠狀動(dòng)脈積分法 積分大于或等于2分考慮右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管，積分小于2分考慮罪犯血管為回旋支血管，見表1。

表1 右冠狀動(dòng)脈積分表

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影 患者于發(fā)病后12 h內(nèi)行急診介入治療，所有急診冠狀動(dòng)脈造影患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南Ⅰ類推薦，術(shù)前給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg負(fù)荷量口服，所有圖像均由2名心血管?？漆t(yī)生共同判讀，以共同意見作為判讀的結(jié)果。冠狀動(dòng)脈造影罪犯血管的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影顯示有完全閉塞；（2）雖有不完全閉塞，但造影顯示的狹窄血管有充盈缺損征象或狹窄局部有造影劑滯留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Fiol法判斷結(jié)果：初步判斷72例中右冠狀動(dòng)脈罪犯血管58例，回旋支罪犯血管14例，與冠狀動(dòng)脈造影符合的病例數(shù)為68例，準(zhǔn)確率94.44%。右冠脈積分法判斷結(jié)果：初步判斷72例中右冠狀動(dòng)脈罪犯血管53例，回旋支罪犯血管19例，與冠狀動(dòng)脈造影符合的病例數(shù)為63例，準(zhǔn)確率87.5%。Fiol法準(zhǔn)確率高于右冠狀動(dòng)脈積分法，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在判斷右冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樽锓秆軙r(shí)，F(xiàn)iol法靈敏度高于右冠狀動(dòng)脈積分法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 2種方法判斷結(jié)果（n）

表3 Fiol法和右冠狀動(dòng)脈積分法診斷性能（%，n=56）

3 討 論

IWMI罪犯血管有多種可能性，不同罪犯血管預(yù)后也不同，臨床上有時(shí)很難迅速鑒別罪犯血管。IWMI罪犯血管一般以右冠狀動(dòng)脈居多，占80%～90%，回旋支占10%～20%，罪犯血管分別為右冠狀動(dòng)脈和回旋支的比值為2.4∶1.0～7.0∶1.0，罕見前降支遠(yuǎn)段閉塞單純引起IWMI。本研究中，罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈者56例，為回旋支者16例，未發(fā)現(xiàn)前降支患者，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[2?3]。

心電圖在急性心肌梗死的定位診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后評(píng)估等方面的應(yīng)用價(jià)值高，快捷方便，有利于醫(yī)院急門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肌梗死危險(xiǎn)分層，及時(shí)正確轉(zhuǎn)診患者，節(jié)約衛(wèi)生資源[4]。但有時(shí)將其用于快速判斷IWMI罪犯血管會(huì)有困難，不同的罪犯血管可能導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果，右冠狀動(dòng)脈近端閉塞所導(dǎo)致的IWMI常引起一系列并發(fā)癥，包括竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙、右心室梗死、室速室顫等；回旋支閉塞臨床結(jié)果相對(duì)較好，但行急診冠脈介入手術(shù)后可能更容易引起心肌梗死后綜合征等。因此，臨床中心應(yīng)用了一系列的診斷標(biāo)準(zhǔn)，旨在尋找最有效的心電圖診斷方法來盡早判斷心肌梗死的罪犯血管。目前，關(guān)于用心電圖判斷下壁心肌梗死罪犯血管的標(biāo)準(zhǔn)很多，但是都存在各種局限性。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)、解剖變異、早期復(fù)極綜合征或小分支閉塞等均會(huì)影響醫(yī)生對(duì)心電圖的分析和判斷[5]。

近來，ALMANSORI等[6]提出了“右冠狀動(dòng)脈積分法”，可有效甄別下壁心肌梗死罪犯血管，認(rèn)為STavF↑＞1 mm、STavL↓＞1 mm，以及導(dǎo)聯(lián) STI、V6↓與右冠狀動(dòng)脈病變呈密切正相關(guān)，而導(dǎo)聯(lián)STV1～V3↓與右冠狀動(dòng)脈病變呈負(fù)相關(guān)。從以上6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的正負(fù)積分發(fā)現(xiàn)，積分越高，右冠狀動(dòng)脈與IWMI相關(guān)性越高。Fiol法為臨床常用方法，容易掌握，為下壁心肌梗死罪犯血管的診斷提供了一套快速有效的診斷方法，而非是一、兩種簡(jiǎn)單的指標(biāo)[7]。既往普通的方法通過比較Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度判定下壁心肌梗死罪犯血管。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)，額面ST向量與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)方向基本一致，與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)方向相反。因此，右冠狀動(dòng)脈閉塞病變心電圖主要表現(xiàn)為：Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高，且幅度 STⅢ＞STⅡ；回旋支閉塞時(shí)，左心室后側(cè)壁由回旋支供血，ST缺血向量與Ⅱ?qū)?lián)方向基本一致，而與aVR導(dǎo)聯(lián)方向背離[7]。Fiol法除了考慮以上因素外，同時(shí)結(jié)合了胸前導(dǎo)聯(lián)ST壓低幅度與下壁導(dǎo)聯(lián)抬高幅度比較，從幾種因素綜合考慮判斷罪犯血管，結(jié)果更可靠，且相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握。本研究比較了2種方法在判斷IWMI罪犯血管中的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種方法判斷IWMI罪犯血管的準(zhǔn)確率均較高，且Fiol法高于右冠狀動(dòng)脈積分法，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在判斷右冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樽锓秆軙r(shí)，F(xiàn)iol法靈敏度高于右冠狀動(dòng)脈積分法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，F(xiàn)iol法較右冠狀動(dòng)脈積分法更容易記憶掌握，更適合急診快速做出診斷。

綜上所述，通過體表心電圖對(duì)IWMI患者罪犯血管做初步判斷具有重要臨床意義，F(xiàn)iol法及右冠狀動(dòng)脈積分法對(duì)IWMI罪犯血管判斷都有比較高的準(zhǔn)確率，F(xiàn)iol法較右冠狀動(dòng)脈積分法相對(duì)簡(jiǎn)單，容易記憶，對(duì)臨床醫(yī)生初步判斷IWMI罪犯血管有很大幫助，更適合基層醫(yī)生及急診首診醫(yī)生，尤其是心血管?？漆t(yī)生。但本研究由于樣本量偏少，研究結(jié)果需更大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。