張曼 曾憲東 張璐璐 李潤(rùn)輝 陳北北 孟斐 張春陽(yáng) 黃旭陽(yáng)

保證臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生（臨床專(zhuān)碩）的培養(yǎng)質(zhì)量是畢業(yè)后再教育的重中之重，也是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[1-3]。臨床專(zhuān)碩與本科教學(xué)有所不同，更側(cè)重于臨床基本技能培訓(xùn)，必須參加近33個(gè)月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（“雙軌制”模式），要求畢業(yè)后達(dá)到3歲住院醫(yī)師水平[4]。提升臨床專(zhuān)碩的培養(yǎng)質(zhì)量必須對(duì)培養(yǎng)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控[5-6]。臨床專(zhuān)碩作為教學(xué)對(duì)象，是培養(yǎng)質(zhì)量監(jiān)控體系中的重要監(jiān)控力量。本研究擬觀察臨床專(zhuān)碩“學(xué)生教學(xué)信息員”[7]對(duì)臨床基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的作用，探討提升臨床基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的具體運(yùn)行模式，為“雙軌制”模式臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)的教學(xué)管理改革提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月—2017年6月，隨機(jī)選取在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心血管內(nèi)科（心內(nèi)科）參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床專(zhuān)碩共120名，均為首次輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科，時(shí)間3個(gè)月。心內(nèi)科設(shè)置相關(guān)臨床基本技能培訓(xùn)每周兩次，每次1.5小時(shí)，由同一專(zhuān)職臨床教師培訓(xùn)；每?jī)芍芙虒W(xué)督導(dǎo)反饋意見(jiàn)給教師，改進(jìn)教學(xué)方法、教學(xué)手段和內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)分組：A組為對(duì)照組（60人），均為2015屆臨床專(zhuān)碩，未選取“學(xué)生教學(xué)信息員”；B組為實(shí)驗(yàn)組（60人），均為2016屆臨床專(zhuān)碩，選取“學(xué)生教學(xué)信息員”。

1.2 學(xué)生教學(xué)信息員的選擇及教學(xué)管理模式建立

1.2.1 學(xué)生教學(xué)信息員選擇 秉承“科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)原則”，在臨床能力和思想素質(zhì)較好的臨床專(zhuān)碩中聘任學(xué)生教學(xué)信息員5人（按照10～15∶1原則篩選）?？偨Y(jié)本科學(xué)生教學(xué)信息員工作，2016屆臨床專(zhuān)碩選拔學(xué)生教學(xué)信息員要求：在3天“入科培訓(xùn)”初，發(fā)放紙質(zhì)版《學(xué)生教學(xué)信息員工作管理辦法》，加強(qiáng)宣傳。在培訓(xùn)結(jié)束前選拔，并進(jìn)行兩次培訓(xùn)（每次1.5小時(shí)），消除臨床專(zhuān)碩顧慮，鼓勵(lì)講真話、講實(shí)話。最后，建立“督導(dǎo)-學(xué)生教學(xué)信息員”微信群以及“臨床專(zhuān)碩”微信群（包括學(xué)生教學(xué)信息員在內(nèi)）。

1.2.2 教學(xué)信息管理模式建立 建立教學(xué)信息管理小組，隸屬于科教科。該管理小組包括信息編輯員（專(zhuān)人負(fù)責(zé)）、學(xué)生教學(xué)信息員和教學(xué)督導(dǎo)。具體要求是：（1）信息編輯員：負(fù)責(zé)學(xué)生教學(xué)信息員的管理和工作考核；與教學(xué)督導(dǎo)溝通，整理教學(xué)信息員意見(jiàn)和建議；發(fā)布教學(xué)信息給臨床教師和科教科長(zhǎng)；（2）學(xué)生教學(xué)信息員：除參與正常的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；每周與臨床專(zhuān)碩溝通，搜集信息，填正確寫(xiě)“教學(xué)信息反饋單”；與教學(xué)督導(dǎo)每?jī)芍茏勔淮?，積極反饋意見(jiàn)和建議；（3）教學(xué)督導(dǎo)：負(fù)責(zé)日常教學(xué)巡視；與學(xué)生教學(xué)信息員座談、面對(duì)面或微信溝通，正確理解學(xué)生教學(xué)信息員反饋信息；與信息編輯員協(xié)調(diào)，正確將反饋信息發(fā)布給科教科長(zhǎng)和臨床教師（見(jiàn)圖1）。

圖1 教學(xué)信息管理模式

1.2.3 學(xué)生教學(xué)信息員工作具體要求 （1）細(xì)心觀察留意身邊教學(xué)問(wèn)題，及時(shí)準(zhǔn)確了解搜集教學(xué)運(yùn)行過(guò)程和日常教學(xué)活動(dòng)（教師授課方式、態(tài)度以及講授進(jìn)度，教學(xué)設(shè)備等）的重要信息，搜集臨床專(zhuān)碩對(duì)教學(xué)工作的意見(jiàn)和建議；（2）做好教學(xué)信息與臨床專(zhuān)碩和教學(xué)督導(dǎo)溝通橋梁；（3）每周搜集信息后，學(xué)生座談?dòng)懻摶蛟谖⑿湃豪镉懻?，篩選有必要、有價(jià)值信息。部分價(jià)值不高的信息，臨床專(zhuān)碩與教學(xué)督導(dǎo)私下解決。每?jī)芍軐⑿畔R總并反饋給教學(xué)督導(dǎo)。

1.3 調(diào)查方法

A組和B組在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)3個(gè)月后，收集心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)基本技能大賽和階段考試數(shù)據(jù)。心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)基本技能大賽包括臨床問(wèn)診能力、病例分析、心電圖診斷和基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)答題四部分。隨機(jī)抽簽，由心內(nèi)科4位臨床主任和4名高級(jí)職稱(chēng)臨床教師組成裁判組，取8人分值均值進(jìn)行計(jì)分。臨床問(wèn)診能力由標(biāo)準(zhǔn)化病人配合完成；病例分析事先抽簽，進(jìn)行多媒體制作，比賽當(dāng)天演講方式完成（多媒體制作包括四部分：診斷，鑒別診斷，還需要哪些進(jìn)一步檢查以及治療方案）。階段考試，包括：臨床患者問(wèn)診，病史采集，書(shū)寫(xiě)病歷一份；臨床病例分析測(cè)試兩部分。批卷老師采用2名高級(jí)職稱(chēng)臨床教師，批卷人員固定，兩人交叉評(píng)分，取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)基本技能大賽結(jié)果比較

與A組相比，B組臨床問(wèn)診能力、病例分析能力、心電圖診斷能力以及基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)答題掌握程度均較優(yōu)，組間各數(shù)據(jù)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床醫(yī)學(xué)基本技能大賽結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組間臨床醫(yī)學(xué)基本技能大賽結(jié)果比較（±s，分）

注：與A組對(duì)比，①P＜0.05；②P＜0.01

項(xiàng)目分組A組（60例） B組（60例）臨床問(wèn)診能力 72.0±25.1 93.1±12.3②病例分析 75.0±12.1 90.5±10.7②心電圖診斷 83.0±4.91 93.7±9.55②基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)答題 84.0±8.72 91.2±12.5①

2.2 階段考試成績(jī)比較

與A組相比，B組在心內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和臨床病例的正確診斷、常規(guī)檢查正確判定以及正確治療方法選擇方面的成績(jī)均顯著較優(yōu)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組間階段考試成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組間階段考試成績(jī)比較（±s，分）

注：與A組對(duì)比，①P＜0.05；②P＜0.01

項(xiàng)目分組A組（60例） B組（60例）病歷書(shū)寫(xiě) 88.7±16.3 95.1±11.6①病例測(cè)試的診斷 90.9±17.1 98.7±12.5①病例測(cè)試的常規(guī)檢查判定 76.9±16.5 96.2±18.5②病例測(cè)試的治療 78.8±12.5 95.5±13.7②

3 討論

教學(xué)管理是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段[8-9]。目前臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)實(shí)行“雙軌制”，即：與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，更注重臨床基本技能培養(yǎng)，加強(qiáng)社會(huì)應(yīng)用性[10]。

臨床醫(yī)學(xué)基本技能是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生獨(dú)立處理臨床問(wèn)題的基石，其包括：醫(yī)患溝通技巧，病史采集，常見(jiàn)疾病的分析診斷與治療，常見(jiàn)急癥的診斷與處理，常用臨床操作方法等[10]。本研究觀察兩種教學(xué)管理模式下臨床專(zhuān)碩基本技能水平，發(fā)現(xiàn)設(shè)立學(xué)生教學(xué)信息員的臨床專(zhuān)碩組，其病史采集、病例分析及處理的能力都有很大的進(jìn)步。說(shuō)明在教學(xué)改革中，變換反映課程或培訓(xùn)質(zhì)量的“監(jiān)控者”，構(gòu)建一套相對(duì)客觀反映臨床專(zhuān)碩基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)估和監(jiān)控體系，依靠教學(xué)對(duì)象，參與建立教學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)的重要性。

教學(xué)督導(dǎo)除了定時(shí)、有組織地聽(tīng)臨床教師的課[11-12]，還每?jī)芍苷骷R總學(xué)生教學(xué)信息員對(duì)臨床教師教學(xué)的意見(jiàn)，使教學(xué)管理部門(mén)切實(shí)掌握第一手教學(xué)信息、教學(xué)動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決教學(xué)過(guò)程中的問(wèn)題。避免臨床教師在教學(xué)過(guò)程中對(duì)教學(xué)效果的“認(rèn)知不足”，增強(qiáng)臨床教學(xué)的有效性、實(shí)效性，師生互動(dòng)好，更能保證臨床教學(xué)質(zhì)量。觀察發(fā)現(xiàn)采用本研究建立的教學(xué)信息管理模式，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)基本技能培訓(xùn)質(zhì)量的提升具有積極的監(jiān)控和促進(jìn)作用[13]。

針對(duì)學(xué)生教學(xué)信息員管理模式運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)如下問(wèn)題：（1）教學(xué)信息管理小組體系尚不完善，導(dǎo)致信息滯后；（2）學(xué)生教學(xué)信息員分工不明確，針對(duì)性差；（3）學(xué)生教學(xué)信息員不敢與教學(xué)督導(dǎo)、臨床教師形成良好交流互動(dòng)；（4）反饋表書(shū)寫(xiě)格式出問(wèn)題，反饋意見(jiàn)表達(dá)不夠清晰，使信息反饋流程不暢；比如：缺乏語(yǔ)言魅力，描述為“個(gè)別教師講課口齒不清，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)一直保持一個(gè)高度，聽(tīng)著容易睡著”。因此建議：（1）必須增加培訓(xùn)，提高學(xué)生教學(xué)信息員的參與意識(shí)和參與能力；（2）擴(kuò)大信息反饋重要性對(duì)學(xué)生的影響，如每3個(gè)月對(duì)教學(xué)活動(dòng)做一問(wèn)卷調(diào)查；（3）提高教學(xué)督導(dǎo)、臨床教師的教改意識(shí)，使之積極配合；（4）職能機(jī)構(gòu)應(yīng)積極適時(shí)發(fā)布恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制，鼓勵(lì)教改，調(diào)動(dòng)臨床教師的積極性。

本研究注重臨床專(zhuān)碩學(xué)生教學(xué)信息員的作用，觀察教學(xué)管理模式改革后的效果，探索監(jiān)控“雙軌制”臨床專(zhuān)碩臨床醫(yī)學(xué)基本技能培訓(xùn)的具體模式。為提高高校的“雙軌制”臨床專(zhuān)碩的臨床醫(yī)學(xué)基本技能質(zhì)量和能力，為教學(xué)改革的推進(jìn)提供理論和數(shù)據(jù)支持[14-15]。