倪建騰 馬致潔 趙奎君

[摘要] 目的 分析鮑曼不動桿菌耐藥發(fā)生與年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎(chǔ)疾病、抗生素使用等方面的相關(guān)性，為臨床防治鮑曼不動桿菌感染用藥提供參考。 方法 收集2016年1～6月間在北京友誼醫(yī)院住院并出現(xiàn)鮑曼不動桿菌感染的患者133例。記錄其年齡、性別、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎(chǔ)病因、抗生素使用情況等，分析鮑曼不動桿菌耐藥發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)病因、用藥情況等的相關(guān)性。 結(jié)果 133例納入患者平均年齡69.38歲，均對頭孢唑啉耐藥（100.00%）；其次為呋喃妥因128例（96.24%）與氨芐西林108例（81.20%）；其中37例（27.82%）納入患者僅采用單一的抗生素進(jìn)行治療，治愈率為51.35%；94例（70.68%）納入患者采用兩種及兩種以上的抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療，治愈率為26.32%。 結(jié)論 抗生素聯(lián)用與否無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

[關(guān)鍵詞] 鮑曼不動桿菌；抗生素；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the occurrence of drug resistance of Acinetobacter baumannii and the age， length of hospital stay， the time of hospitalization， basic diseases， and the use of antibiotics， in order to provide reference for clinical prevention and treatment of Acinetobacter baumannii infection. Methods A total of 133 patients with Acinetobacter baumannii infection in Beijing Friendship Hospital from January 2016 to June 2016 were collected. The age， sex， days of hospitalization， the time of hospitalization， basic causes， antibiotic use， etc. were recorded. The correlation between drug resistance of Acinetobacter baumannii and the patient's age， basic etiology， and medication status was analyzed. Results 133 patients included in the study with the average age of 69.38 years old were all resistant to cefazolin（100.00%）， followed by nitrofurantoin in 128 cases（96.24%） and ampicillin in 108 cases（81.20%）. Among them， 37 cases （27.82%） were treated with only a single antibiotic， and the cure rate was 51.35%. 94（70.68%） patients were treated with the combination of two or more antibiotics for the treatment， and the cure rate was 26.32%.Conclusion There is no statistical difference between combined antibiotics and non-combined antibiotics.

[Key words] Acinetobacter baumannii； Antibiotics； Drug resistance

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵陰性不動桿菌，其生命力強(qiáng)、傳播途徑廣，該菌不僅在自然環(huán)境中廣泛存在[1-3]，還可通過醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)器械、公共設(shè)施等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播感染[4]。此外，鮑曼不動桿菌因其固有和獲得性耐藥機(jī)制的多樣性、具有在干燥環(huán)境下長期存活的能力和形成細(xì)菌生物膜[5]，已成為臨床中常見的多重耐藥菌。流行病學(xué)調(diào)查顯示[6]，截止至2010年，除頭孢哌酮-舒巴坦外，鮑曼不動桿菌對其他頭孢類抗菌藥物的耐藥率均高于40.00%，其中對頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率已達(dá)到66.70%與94.80%。目前防治鮑曼不動桿菌的措施主要為研發(fā)新型抗生素、抗生素聯(lián)用以及控制抗生素劑量等手段[7]，但該菌的變異及耐藥速度不斷加快，臨床中泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率居高不下[8]，這已成為目前的研究重點(diǎn)與難點(diǎn)。故本研究以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年上半年感染鮑曼不動桿菌的住院患者為研究對象，收集整理相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探尋鮑曼不動桿菌感染與抗生素之間的相關(guān)性，以期為防治鮑曼不動桿菌提供參考與新思路。

1 資料與方法

1.1 病例來源

收集2016年1～6月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院所有住院患者，篩選出感染鮑曼不動桿菌病例133例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 鮑曼不動桿菌耐藥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 鮑曼不動桿菌耐藥是指鮑曼不動桿菌對于化學(xué)藥物治療作用的耐受性，通過實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性實(shí)驗(yàn)來確定耐藥性的有無。

1.2.1.1 多重耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是指對常用3類或3類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.1.2 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是指對大部分常用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.1.3 全耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標(biāo)準(zhǔn) 是指對所有類型的常用抗菌藥物均耐藥的鮑曼不動桿菌。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入資料為同時(shí)滿足以下條件的研究病歷：①2016年1～6月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院患者，住院時(shí)間>1 d；②臨床診斷為鮑曼不動桿菌感染，并予以抗生素治療的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 住院時(shí)間<24 h的患者。

1.3 研究內(nèi)容

1.3.1 患者一般情況 患者性別比例、年齡分布、住院天數(shù)、住院次數(shù)、基礎(chǔ)病等。

1.3.2 患者對鮑曼不動桿菌的耐藥程度 診斷為多重耐藥、廣泛耐藥或全耐藥。

1.3.3 患者住院期間的用藥情況 對患者住院期間所使用抗生素的種類、劑量、給藥方式等進(jìn)行分析總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01表示具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的年齡分布情況

本研究納入患者共計(jì)133例，其中女48例（占36.09%），男85例（占63.91%）；平均年齡為69.38歲，其中年齡最小僅有1歲，年齡最大為96歲，有101例患者為60歲以上老年患者，占所有納入病例的75.94%。見表1。

2.2 患者的基礎(chǔ)疾病情況

在所有納入患者中，具有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者高達(dá)23.31%，為患病人數(shù)最多的基礎(chǔ)疾病；其次為消化系統(tǒng)疾病，占比11.28%，主要為腸梗阻、膽囊炎、結(jié)腸惡性腫瘤等疾?。欢难芗膊∮?例（占6.77%），泌尿系統(tǒng)疾病8例（6.01%），腦血管疾病8例（6.01%），血液系統(tǒng)疾病6例（4.51%），阿爾茨海默病6例（4.51%）。見表2。

2.3 納入患者的住院時(shí)長與次數(shù)統(tǒng)計(jì)

納入患者的平均住院時(shí)長為44.55 d，其中最短住院時(shí)間為2 d，最長住院時(shí)間已長達(dá)9個(gè)月；住院時(shí)間為15～60 d的患者最多，共有72例（54.13%）。見表3。

2.4 納入患者住院次數(shù)的分布情況

納入患者的平均住院次數(shù)為1.26次，其中住院次數(shù)少為1次（81.96%），住院次數(shù)最多的為5次（0.75%）。見表4。

2.5 納入患者耐受抗生素的分布情況

所納入的133例患者均對頭孢唑啉耐藥（100.00%）；其次為呋喃妥因128例（96.24%）與氨芐西林108例（81.20%）；耐藥率最低的為替加環(huán)素，133例患者均未產(chǎn)生耐藥。見表5。

2.6 納入患者耐受抗生素種類構(gòu)成比

此外，在納入的133例患者中，同時(shí)對2～5種抗生素產(chǎn)生耐藥的有3例（26.32%）；同時(shí)對6～10種抗生素產(chǎn)生耐藥的有10例（7.52%）；同時(shí)對11～15種抗生素產(chǎn)生耐藥的有86例（64.66%）；同時(shí)對15～18種抗生素產(chǎn)生耐藥的有2例（1.50%）。見表6。

2.7 納入患者使用抗生素的品種及構(gòu)成比

在133例納入病例中，共有83例曾使用頭孢類抗生素（62.41%），該類抗生素的使用頻率最高；其次為β-內(nèi)酰胺類抗生素，共有79例（59.40%）。此外，在納入病例中，有37（27.82%）例僅采用單一的抗生素進(jìn)行治療；有94（70.68%）例采用兩種及兩種以上的抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療；而在采用單一抗生素進(jìn)行治療的病例中，死亡例數(shù)為3（8.11%）例，治愈率為51.35%；而在采用兩種及以上抗生素進(jìn)行治療的病例中，死亡例數(shù)為17（12.78%）例，治愈率為26.32%。見表7。

3 討論

近年來，鮑曼不動桿菌的耐藥性已引發(fā)了全世界的關(guān)注，更是醫(yī)院在使用抗生素治療過程中難以攻克的難題。本課題選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌的住院患者，統(tǒng)計(jì)年齡、性別、基礎(chǔ)病、抗菌素使用情況進(jìn)行分析，總結(jié)它們之間的聯(lián)系，并為臨床防治鮑曼不動桿菌耐藥性提供參考。

3.1 鮑曼不動桿菌感染與年齡的關(guān)系

鮑曼不動桿菌感染患者高發(fā)在75～89歲的年齡階段，且男性患者（63.91%）高于女性患者（36.09%）近一倍。此外，患者年齡與患者的耐藥抗生素種類成正比。僅有2例患者對2種抗生素有耐藥性，且他們的年齡均偏低；而60歲以上的患者幾乎對所有一線抗生素都具耐藥性。由此可以看出，年齡與患者耐藥性存在一定的正相關(guān)性，其原因可能有以下3方面：（1）年齡越大，身體素質(zhì)越差，藥物藥效發(fā)揮越差。（2）年齡越大、病情越多，治療越多，使用藥物越多，耐藥風(fēng)險(xiǎn)越大。（3）年齡越大，濫用抗生素的時(shí)間越長，耐藥性越明顯。

3.2 鮑曼不動桿菌感染與性別的關(guān)系

在133例納入患者中，男患者（63.91%）與女患者（36.09%）的比例接近于2：1，可見男性患者比女性患者更容易發(fā)生耐藥，但具體影響因素尚需進(jìn)一步研究。

3.3 鮑曼不動桿菌感染與住院時(shí)間的關(guān)系

在所有納入病例中，以半個(gè)月到2個(gè)月的住院時(shí)間的病例感染率最高，分別為22.55%與31.58%，其主要原因可能為在住院期間的交叉感染，感染源包括工作人員雙手、醫(yī)療器械、護(hù)士工作臺、工作服衣袖等環(huán)境物品。

3.4 鮑曼不動桿菌感染與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系

在133例納入患者中，呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。?1例，23.31%）高居首位，其次消化系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病（15例，11.28%），而泌尿系基礎(chǔ)統(tǒng)疾病與心血管類基礎(chǔ)疾病也頗靠前。這些患者的共同特點(diǎn)是高齡（平均年齡69.38歲）、住院時(shí)間長（平均住院時(shí)間44.55 d）、病程長，病情易反復(fù)。其次，呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病需要大量醫(yī)療器械支持，比如呼吸機(jī)、胃鏡等，這些均會在治療與檢查的過程中增加鮑曼不動桿菌的感染率。因此，臨床工作中，應(yīng)重視醫(yī)務(wù)工作人員、患者與醫(yī)療器械之間的交叉感染，從源頭上杜絕鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生。

3.5 鮑曼不動桿菌的治療與抗生素種類的關(guān)系

133例納入患者在用藥過程中，37例（27.82%）使用單一抗生素治療組與96例（72.18%）使用抗生素聯(lián)用治療組對比的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為P>0.05，表明抗生素聯(lián)用與單用的治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，抗生素聯(lián)用在治療鮑曼不動桿菌上與單用抗生素相比較并沒有絕對的優(yōu)勢。且選擇兩種或兩種以上抗生素治療鮑曼不動桿菌感染的過程會增加鮑曼不動桿菌產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，亦會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外，抗生素單用病例中，男性痊愈病例10例（83.33%）與女性痊愈病例9例（90.00%）比較治療效果，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；抗生素聯(lián)用病例中，男性痊愈病例24例（70.59%）與女性痊愈病例11例（61.11%）比較治療效果，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。表明不同性別在抗鮑曼不動桿菌感染方面沒有明顯差異。而在3.2的討論中，發(fā)現(xiàn)男性患者比女性患者更容易發(fā)生耐藥?？梢酝茰y，在抗鮑曼不動桿菌感染的治療中，男性患者身體綜合素質(zhì)要強(qiáng)于女性患者。

綜上所述，抗生素在抗鮑曼不動感染上并沒有絕對的優(yōu)勢，我們應(yīng)該開拓新思路，尋找新方法。近年來，隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)掘黃芩、金銀花、黃連、連翹、五味子、烏梅等中藥對泛耐藥鮑曼不動桿菌具有顯著的抑制效果[9-10]，表明中醫(yī)藥在防治鮑曼不動桿菌方面存在著巨大潛力。我們應(yīng)該正視生物個(gè)體的整體機(jī)能與病邪之間的平衡，病邪與藥物之間的平衡，而不是只考慮殺菌、抑菌等單方面研究，因?yàn)榧?xì)菌與病毒均屬于自然中的生物，具有生物的兩個(gè)基本性質(zhì)——應(yīng)激性與適應(yīng)性，長期的應(yīng)激造成對外來刺激的適應(yīng)，從而產(chǎn)生了耐藥性[11-14]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論強(qiáng)調(diào)整體觀念，不僅著眼于疾病本身，更注重患者自身情況，強(qiáng)調(diào)患者自身正氣的強(qiáng)弱與疾病的關(guān)系[15]，采取提高自身免疫力的方法調(diào)整體內(nèi)菌群狀態(tài)，進(jìn)而抑制感染的發(fā)生與發(fā)展。因此，在鮑曼不動桿菌感染的治療中，探索中醫(yī)藥的特色治療方法是當(dāng)今的重中之重。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wright GD. The antibiotic resistome：The nexus of chemical and genetic diversity[J]. Nat Rev Microbiol，2007，5（3）： 175.

[2] Sommer MO，Dantas G，Church GM.Functional characterization of the antibiotic resistance reservoir in the human microflora[J].Science，2009，325（5944）：1128-1131.

[3] Sommer MO，Church GM，Dantas G.The human microbiome harbors a diverse reservoir of antibiotic resistance genes[J]. Virulence，2010，1（4）：299-303.

[4] 唐國鑫.鮑曼不動桿菌感染的臨床病例特點(diǎn)、耐藥特征及爆發(fā)流行模式的分析[D].北京：中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2009：9-25.

[5] 陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等.鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制[J].中國感染與化療雜志，2015，15（3）：286-288.

[6] 肖淑珍，徐桂婷，方潔，等.鮑曼不動桿菌耐藥性與抗菌藥物使用情況的相關(guān)性分析[J].中國感染與化療雜志，2013，13（6）：446-449.

[7] 吳春陽，綜述，顧國浩，等.鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制及其對策研究的新進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（2）：174-176.

[8] 岳登明，王寶亮.試論中西藥聯(lián)合應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2004，6（14）：7.

[9] 曹曉，何文勝，王娜，等.黃芩等6種中藥對60株泛耐藥鮑曼不動桿菌的抑菌效果檢測[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016， 11（30）：19-20.

[10] 王慧玲，盧先雷.2013年常見分離菌分布及耐藥變遷[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（2）：287-292.

[11] Yoon Eun-Jeong，Courvalin Patrice，Grillot-Courvalin，et al.RND-type efflux pumps in multidrug-resistant clinical isolates of acinetobacter baumannii：Major role for AdeABC overexpression and AdeRS mutations[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2013，57（7）：2989.

[12] Andrew P.Tomaras，Michael J. Flagler，Caleb W. Dorsey，et al. Actisl.Characterization of a two-component regulatory system from acinetobacter baumannii that controls biofilm formation and cellular morphology[J].Microbiology，2008，154（Pt 11）：3398-3409.

[13] Thomas W. Loehfelm，Nicole R. Luke，Anthony A.Campagnari. Identification and characterization of an acinetobacter baumannii biofilm-associated protein[J].Journal of Bacteriology，2008，190（3）：1036.

[14] Baqurero F，Alvarez-Ortega C，Martinezj L.Ecology and evolution of antibiotic resistance[J]. Environmental Microbiology Reports，2009，16（1）469-476.

[15] 崔煦然，趙京霞，郭玉紅，等.鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制及相關(guān)中藥研究進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（10）：1961-1965.

（收稿日期：2018-03-27）