康峰光　肖南海

[摘要]目的 探討心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療急性心肌梗死的臨床效果。方法 選取2015年6月～2017年12月我院收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，采取雙盲隨機(jī)原則分為兩組，每組各30例。對(duì)照組接受常規(guī)藥物溶栓治療，分析組接受心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架手術(shù)治療，比較兩組患者的臨床效果，并觀察分析組的術(shù)后恢復(fù)效果。結(jié)果 兩組治療前的心率、血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)治療后，分析組患者的心率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析組患者的收縮壓與舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；分析組治療后的冠心病冠脈造影（TIMI）血流分級(jí)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療急性心肌梗死患者具有較好的效果，有利于改善患者的心率、血壓水平，恢復(fù)心功能與心臟正常血流，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；急性心肌梗死；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0076-04

Effect of coronary stent in the treatment of acute myocardial infarction

KANG Feng-guang XIAO Nan-hai

Department of the Third Internal Medicine， Shunde Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine （Traditional Chinese Medicine Hospital of Shunde Distrct）， Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528300， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of coronary stent in the treatment of acute myocardial infarction. Methods From June 2015 to December 2017， 60 cases of patients with acute myocardial infarction treated in our hospital were selected as the research object， and divided into two groups by the principle of double blind， 30 cases in each group. The control group accepted routine drug thrombolysis treatment， the analysis group treated for a heart coronary artery stents. The clinical effects of the two groups were compared， and the postoperative recovery effect of the analysis group were observed. Results There was no statistically significant difference between the two groups in heart rate and blood pressure level before treatment （P>0.05）. After treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in heart rate （P>0.05）. The systolic blood pressure and diastolic blood pressure in analysis group was obviously lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the total excellent rate of coronary angiography （TIMI） blood flow grading in the analysis group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Heart coronary artery stents in patients with acute myocardial infarction （MI） has good effect， can reduce heart rate and blood pressure levels， improve patients restore normal blood flow to the heart heart function， which has clinical application and dissemination value.

[Key words] Coronary stent； Acute myocardial infarction； Curative effect

急性心肌梗死是一組急危重癥，具有起病突然、進(jìn)展快等特點(diǎn)，臨床強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并接受治療，加強(qiáng)入院前處理，以挽救瀕死心肌，縮小梗死面積、保護(hù)心臟功能、處理各種并發(fā)癥為治療原則。心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)又有心臟支架手術(shù)之稱(chēng)，通過(guò)將球囊導(dǎo)管穿刺置入狹窄血管，并于體外予以球囊的加壓膨脹處理，人工撐開(kāi)狹窄血管壁，恢復(fù)病變血管暢通，達(dá)到糾正心肌梗死的治療目的[1]?，F(xiàn)階段有研究指出，采用心臟支架手術(shù)治療急性心肌梗死可取得較好的效果，但其具體表現(xiàn)在現(xiàn)階段報(bào)道中仍匱乏，本文選取我院收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，旨在探討心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療急性心肌梗死的臨床效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2017年12月我院收治的60例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。依據(jù)雙盲隨機(jī)原則進(jìn)行分組，對(duì)照組30例，其中男22例，女8例；年齡50～75歲，平均（60.13±2.15）歲；病程1～4年，平均（2.88±0.77）年；Ⅱ級(jí)者8例，Ⅲ級(jí)者16例，Ⅳ級(jí)者6例；分析組30例，其中男20例，女10例；年齡50～75歲，平均（60.32±2.20）歲；病程1～4年，平均（2.91±0.82）年；Ⅱ級(jí)者6例，Ⅲ級(jí)者17例，Ⅳ級(jí)者7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有典型胸痛，疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性，起病急驟，多位于胸骨后、心前區(qū)，并逐漸向左頸、左臂等方向呈放射性疼痛，患者主訴存在瀕死感。②心電圖下可見(jiàn)梗塞區(qū)域?qū)?lián)表現(xiàn)異常Q波，ST段明顯抬高，表現(xiàn)為弓背向上且與T波連接表現(xiàn)為單向曲線(xiàn)，R波逐漸降低最終消失；背向梗塞區(qū)域?qū)?lián)以R波增高、ST段逐漸壓低為主。③血清酶濃度序列出現(xiàn)變化，由開(kāi)始升高逐漸降低趨勢(shì)，在起病6 h左右出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶，于24 h抵達(dá)高峰，48～72 h逐漸消失。診斷中符合上述標(biāo)準(zhǔn)中2條即可獲得確診[2-3]。④采用心功能（Killip）分級(jí)法（Ⅰ級(jí)：患者未見(jiàn)明顯心力衰竭征象；Ⅱ級(jí)：患者伴有明顯左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部存在啰音，范圍>50%肺野；Ⅳ級(jí)：患者表現(xiàn)心源性休克，且存在不同階段、程度的血流動(dòng)力學(xué)變化）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院均獲得相關(guān)檢查，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均伴有程度不一的心前區(qū)疼痛、血壓下降、心率增快等典型表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他心臟疾病者；②存在心肝腎等臟器功能不全或障礙者；③不符合心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療指證者；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容不知情者。

1.2方法

所有病例入院均在靜息狀態(tài)下測(cè)定血壓、心率等水平，并于術(shù)前采用計(jì)算機(jī)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈造影、定量，測(cè)量血管直徑。對(duì)照組予以常規(guī)藥物溶栓治療，予以低分子右旋糖酐（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50424970）、血栓通（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023082）、尿激酶（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153006）等靜滴，低分子肝素[葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040119]皮下注射，療程為5～7 d，隨后予以華法令[齊魯制藥有限公司（國(guó)產(chǎn)），國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314]口服，維持3個(gè)月療程。

分析組予以心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)，手術(shù)前應(yīng)做好患者及其家屬的相關(guān)宣教工作，向其介紹手術(shù)方法、目的、預(yù)期收益，并提醒可能存在的并發(fā)癥及其他注意事項(xiàng)，并依據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，包括心理予以針對(duì)性干預(yù)，減輕患者疑慮與負(fù)性情緒。手術(shù)前做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，并依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇合理造影劑，術(shù)前立即給予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）300 mg+阿司匹林（汕頭金石制藥總廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021505）300 mg治療。手術(shù)中冠脈支架植入路徑主要選擇右手橈動(dòng)脈，手術(shù)前對(duì)該手臂予以全面消毒、鋪巾，確保手術(shù)臺(tái)面處于無(wú)菌狀態(tài)，隨后注入適量麻醉劑，完成局部麻醉，效果滿(mǎn)意后，找準(zhǔn)穿刺部位作穿刺針穿刺，置入穿刺導(dǎo)絲，隨后拔出穿刺針，沿穿刺導(dǎo)絲置入鞘管（包括內(nèi)鞘與外鞘），隨后拔出穿刺導(dǎo)絲與內(nèi)鞘，留外鞘于血管內(nèi)，為后續(xù)導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)入建立通道；之后將造影導(dǎo)絲與造影導(dǎo)管經(jīng)外鞘置入血管內(nèi)，自橈動(dòng)脈逆行進(jìn)入大血管，導(dǎo)管則由導(dǎo)絲路徑于血管內(nèi)蜿蜒穿梭，直至冠脈口，連接造影導(dǎo)管與壓力傳感器、肝素鹽水、造影劑連接，采用環(huán)柄注射器緩慢置入造影劑，通過(guò)X線(xiàn)透視下顯現(xiàn)血管形狀，通過(guò)X線(xiàn)掌握患者血管粗細(xì)與走向，找到閉塞病變部位，確定“罪犯血管”后，將造影導(dǎo)絲與造影導(dǎo)管拔出，置入導(dǎo)引導(dǎo)管與導(dǎo)引導(dǎo)絲，便于球囊與支架的進(jìn)入，沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲置入病變血管部位，連接壓力泵為球囊加壓，使其充盈，此過(guò)程需確保球囊撐開(kāi)程度適中。隨后由導(dǎo)引導(dǎo)絲下送入輸送系統(tǒng)，即球囊與支架，在抵達(dá)預(yù)定位置后，使用壓力泵加壓，撐開(kāi)支架，形狀呈網(wǎng)狀，促使血流正常通過(guò)，最后將導(dǎo)管、導(dǎo)絲退出，常規(guī)清理手臂周邊血跡、拔出鞘管，并利用紗布加壓、置放并固定止血壓迫器，隨后送回病房，加強(qiáng)心率、血壓、呼吸等相關(guān)監(jiān)測(cè)。手術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H25140013）起始劑量為10 μg/kg，于3 min內(nèi)靜注后，以0.15 ug/（kg·min），維持靜滴36 h；并給予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg口服，1次/d（堅(jiān)持用藥3個(gè)月）+阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期終身服用。

1.3觀察指標(biāo)

①檢測(cè)并記錄患者治療前后心率、血壓（收縮壓、舒張壓）等水平變化；②監(jiān)測(cè)患者心電圖，對(duì)比手術(shù)前后心電圖ST段的變化；③采用冠心病冠脈造影（TIMI分級(jí)）評(píng)估患者的血流表現(xiàn)[4]，0級(jí)：患者表現(xiàn)無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流；Ⅰ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈；Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢；Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。優(yōu)為Ⅲ級(jí)，良為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，差為0級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心率、血壓的比較

分析組治療前心率、血壓水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)治療后，分析組心率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；分析組收縮壓與舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療后TIMI血流分級(jí)的比較

分析組治療后冠心病冠脈造影（TIMI）血流分級(jí)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3分析組治療前后心電圖改善情況

治療前，分析組患者心電圖下可見(jiàn)梗塞區(qū)域?qū)?lián)表現(xiàn)異常Q波，ST段明顯抬高，表現(xiàn)為弓背向上且與T波連接表現(xiàn)為單向曲線(xiàn)，R波逐漸降低最終消失；背向梗塞區(qū)域?qū)?lián)以R波增高、ST段逐漸壓低為主；經(jīng)治療后，分析組患者ST段自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線(xiàn)段恢復(fù)基線(xiàn)水平，T波方向與QRS主波方向一致，振幅在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波振幅不低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。

3討論

急性心肌梗死指的是冠狀動(dòng)脈的急性、持續(xù)性心肌壞死，臨床以劇烈、持久性胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，伴有血清心肌酶活性增高、進(jìn)行性心電圖變化等體征為主，經(jīng)過(guò)休息與硝酸酯類(lèi)藥物尚無(wú)法獲得緩解，致死率較高[5-7]。

心率、血壓與心電圖是評(píng)價(jià)急性心肌梗死的主要指標(biāo)，患者在介入醫(yī)療干預(yù)前，其心率表現(xiàn)異常，超過(guò)100次/min，并伴有低血壓風(fēng)險(xiǎn)，即收縮壓與舒張壓水平較低，正常情況下急性心肌梗死患者血壓處于90/60 mmHg以下[8-10]。本研究結(jié)果提示，經(jīng)治療后患者三項(xiàng)水平均獲得明顯改善，心率與血壓恢復(fù)，效果均優(yōu)于對(duì)照組，提示心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療有助于改善患者的血壓、心率，恢復(fù)心功能，分析原因可能與患者心肌梗死發(fā)生期間，心肌灌注血小板釋放出多類(lèi)血管活性物質(zhì)，加劇了血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮組織損傷[11]。心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療前，患者均接受氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林口服治療，充分發(fā)揮了抗血小板的作用與血小板環(huán)氧合酶合成氧化物的抑制，減少了血栓酶A2生成，減少了血小板胞漿四烯酸代謝，降低了手術(shù)后患者缺血事件的發(fā)生，改善了患者體征[12]。此外手術(shù)開(kāi)展中，造影方式利于對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變確定，進(jìn)一步開(kāi)通血管，并以此選擇長(zhǎng)度、直徑適宜的支架，最終獲得突出的臨床療效，改善其心功能[13]。此外，分析組患者在接受治療后，29例（96.67%）患者TIMI獲得Ⅲ級(jí)血流改善，提示支架手術(shù)治療急性心肌梗死利于恢復(fù)患者的正常血流，對(duì)患者病情的穩(wěn)定、存活率的提升具有重要作用[14]。分析原因可能為急性心肌梗死治療關(guān)鍵在于對(duì)梗死部位的動(dòng)脈開(kāi)通，糾正并維持患者TIMIⅢ級(jí)血流，不僅可避免患者住院期間急性血管閉塞的發(fā)生，同時(shí)可以改善患者的冠狀動(dòng)脈血流情況，確保正常血流的恢復(fù)[15]。

綜上所述，心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療急性心肌梗死患者具有較好的效果，利于降低患者心率，改善其血壓水平，恢復(fù)心功能與心臟正常血流，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2018-05-17 本文編輯：閆 佩）