袁雪麗，周宏玉

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

頸椎病是由于頸椎間盤突出向后壓迫脊髓或側(cè)方神經(jīng)根而導(dǎo)致髓性、或根性癥狀的疾病。頸椎前方椎間盤切除減壓融合術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血量少、可完全去除致壓物、預(yù)后良好、確切［1］，已成為治療頸椎病的常見術(shù)式。頸椎前方存在氣管、食管、頸動脈等重要結(jié)構(gòu)，為清晰地暴露手術(shù)視野，減小軟組織損傷［2］，術(shù)前須行正確而系統(tǒng)的氣管推移訓(xùn)練。氣管推移訓(xùn)練可增強患者頸部組織適應(yīng)性和移動性，進而減少因牽拉引起的心率、血壓等大范圍波動，減輕術(shù)后咽部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險［3］?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年2月—2016年12月收治于我院的頸椎病行前路手術(shù)患者126例，其中男58例，女68例；年齡37～75歲，平均年齡（58.41±7.85）歲；病程3個月～20年，平均病程（3.21±2.15）年。所有患者均有不同程度肢體麻木，其中行走不穩(wěn)54例，束帶感8例，精細動作障礙30例，上肢肌肉萎縮3例，大、小便功能障礙2例。根據(jù)頸椎MRI檢查結(jié)果，排除高血壓、外傷、腫瘤、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化或合并胸椎后縱韌帶骨化癥，確診為單純椎間盤退變至頸椎病，并擬行頸椎前路手術(shù)。采用隨機數(shù)法隨機分為訓(xùn)練組62例和非訓(xùn)練組64例，其中訓(xùn)練組內(nèi)單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為20、21、21例，非訓(xùn)練組內(nèi)單節(jié)段、兩節(jié)段、三節(jié)段分別為21、22、21例。在取得患者知情同意后，訓(xùn)練組囑患者術(shù)前3 d行氣管推移訓(xùn)練，非訓(xùn)練組不囑其行氣管推移訓(xùn)練。記錄比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)后24 h時VAS評分及咽喉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 方法 本臨床試驗研究已通過所在單位倫理委員會審批，研究對象或其親屬對本試驗知情同意并已簽署知情同意書，采用單盲措施，醫(yī)護人員知曉分組情況，患者不知曉，此外所有患者在納入研究前未有氣管推移訓(xùn)練經(jīng)驗，并無法自行按照標準進行。訓(xùn)練組：患者行常規(guī)頸椎前路術(shù)前護理，氣管食管推移訓(xùn)練一般于術(shù)前3 d開始進行，患者取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭后伸，護士站在患者右側(cè)，用拇指或第2～4指指端順氣管側(cè)旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，推移必須超過中線，并盡可能避免牽拉過程的中斷。第1天進行約3次推移，每次持續(xù)15～30 min，每次間隔2～3 h，以后每天增加推移的次數(shù)及推移的持續(xù)時間，訓(xùn)練到符合手術(shù)要求時為止，即氣管被推移過中線持續(xù)1 h以上。非訓(xùn)練組患者不行氣管食管推移訓(xùn)練，其他按常規(guī)頸椎前路術(shù)前護理開展［4］。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術(shù)中麻醉單記錄的手術(shù)時間，術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度。評估患者術(shù)后24 h咽部VAS疼痛評分。觀察并記錄兩組患者術(shù)后2 d咽喉相關(guān)并發(fā)癥，如吞咽困難、異物感、飲水嗆咳及聲音嘶啞的發(fā)生率［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，統(tǒng)計學(xué)分析服從正態(tài)分布。兩組間心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)后24 h時咽部VAS評分分析采用t檢驗。VAS評分與手術(shù)時間采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評分比較 見表1。

2.2 兩組患者不同節(jié)段術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)時間與術(shù)后VAS評分相關(guān)性分析見表3。

3 討論

3.1 氣管推移訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀 氣管推移訓(xùn)練為頸椎前路手術(shù)的常見護理之一［6-7］。據(jù)報道［8］，術(shù)前行該訓(xùn)練時，可使得內(nèi)臟鞘及其周圍組織對手術(shù)側(cè)頸總動脈的壓力減少，血管輕度舒張，管腔變大，頸內(nèi)動脈的壓力感受器受牽動程度變大，使得此側(cè)的壓力感受器傳入沖動增強。但此時非手術(shù)側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈周圍壓力增加，血管受牽張程度變小，非手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動減少；同時非手術(shù)側(cè)的迷走神經(jīng)因牽拉，

使其緊張輕度增加。在手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動增強，非手術(shù)側(cè)壓力感受器傳入沖動減少及迷走神經(jīng)輕度緊張這三者的同時作用下可使患者血壓等指標出現(xiàn)變化。術(shù)前進行氣管食管推移訓(xùn)練可通過增強頸部組織對手術(shù)的適應(yīng)性，減少牽拉對兩側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、非手術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)及氣管的影響［9］，從而減少術(shù)中患者血壓、心率、呼吸等方面的變化程度［10］。近年有文獻報道，對此項操作存在爭議，認為氣管推移訓(xùn)練可增加患者術(shù)前不適及護士工作量，在頸椎前路手術(shù)中并不一定是必須的，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無顯著影響［11］。

表1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者不同節(jié)段術(shù)中生命體征及術(shù)后VAS評分比較（±s）

項目單節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值兩節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值三節(jié)段訓(xùn)練組 非訓(xùn)練組 P值例數(shù)（例）20 21 21 22 21 21年齡（歲） 54.85±7.89 55.33±7.69 0.844 56.95±8.43 54.41±6.61 0.507 53.00±6.78 56.62±7.77 0.443術(shù)中收縮壓（mmHg） 136.10±9.96 136.81±8.18 0.804 130.29±9.10 137.09±5.96 0.316 136.10±9.05 145.05±14.22 0.020術(shù)中舒張壓（mmHg） 73.20±8.16 69.48±5.79 0.612 73.33±5.83 73.68±6.25 0.851 71.33±6.35 72.62±5.89 0.500術(shù)中心率（次／min） 79.35±7.91 73.81±4.43 0.523 70.43±7.28 78.91±9.28 0.080 78.57±6.84 79.81±5.96 0.535術(shù)中血氧（%） 98.90±1.25 98.71±0.78 0.535 98.90±0.94 98.86±1.13 0.898 98.95±1.07 98.81±1.33 0.703手術(shù)時間（min） 65.55±6.84 69.48±6.65 0.872 94.95±8.18 97.95±7.59 0.899 130.71±9.95 138.95±7.32 0.714術(shù)后 VAS評分（分） 0.95±0.76 0.76±0.70 0.414 0.76±0.70 1.05±0.72 0.199 1.71±1.10 2.81±1.30 0.005

表2 兩組患者不同節(jié)段術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生情況 （例）

表3 兩組患者手術(shù)時間與術(shù)后VAS評分相關(guān)性分析

3.2 氣管推移訓(xùn)練對頸椎前路術(shù)后血壓的影響 本研究結(jié)果表明，通過進行術(shù)中生命體征檢測，單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)前是否行氣管推移訓(xùn)練無明顯差異。而訓(xùn)練組三節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)中收縮壓明顯低于非訓(xùn)練組，舒張壓無明顯差異。這一結(jié)果提示，可能因三節(jié)段頸椎前路手術(shù)時間長，暴露范圍大，對周圍組織牽拉、壓迫時間長，上文所述升壓作用占主導(dǎo)地位，訓(xùn)練組因術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練，軟組織適應(yīng)性增強，故收縮壓波動小。

3.3 氣管推移訓(xùn)練對頸椎前路術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響 頸椎前路手術(shù)因術(shù)中長時間牽拉，可導(dǎo)致局部軟組織水腫，患者術(shù)后可感明顯咽部疼痛或其他咽部不適感［12-13］。同時，手術(shù)也可因過度牽拉、誤夾，存在損傷喉上、喉返神經(jīng)等風(fēng)險［14］，表現(xiàn)為進水嗆咳或聲音嘶啞。本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組術(shù)后均無飲水嗆咳及聲音嘶啞發(fā)生；吞咽困難、喉部異物感等情況發(fā)生率均極低，且吞咽困難最晚于術(shù)后2周恢復(fù)正常，喉部異物感最晚于術(shù)后3個月消失。但在三節(jié)段頸前路手術(shù)后，訓(xùn)練組術(shù)后24 h VAS評分明顯低于非訓(xùn)練組。

利用線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組與非訓(xùn)練組VAS評分均與手術(shù)時間呈明顯正相關(guān)性，即手術(shù)時間越長，術(shù)后VAS評分越高。這一結(jié)論提示，單純氣管推移訓(xùn)練并不能夠完全改善或逆轉(zhuǎn)術(shù)后患者咽部的疼痛，說明其只能夠起到輔助作用。而其在單節(jié)段、兩節(jié)段頸前路手術(shù)等時間相對較短，局部軟組織牽拉較輕的手術(shù)應(yīng)用中，也證實了其對于術(shù)后咽痛無影響，與目前國際上的部分報道一致。但三節(jié)段手術(shù)時間長，頸部軟組織牽拉嚴重，水腫明顯，術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練能在一定程度上明顯改善咽部疼痛，改善患者預(yù)后，提示其作用價值并為進一步明確其適應(yīng)證提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展，臨床護理技術(shù)也需要不斷的改革與更新，努力探求科學(xué)合理的護理技能，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、合理的護理服務(wù)是現(xiàn)代護理工作的目標［15］。既往氣管推移訓(xùn)練作為頸椎前路手術(shù)的常規(guī)護理內(nèi)容，標準、充分的推移訓(xùn)練不可避免地增加了患者的不適、住院時間及住院費用，同時增加了護士的工作量。本研究通過對比不同節(jié)段頸椎前路手術(shù)術(shù)中生命體征及術(shù)后并發(fā)癥等多方面指標，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段、兩節(jié)段頸椎前路手術(shù)時間短，術(shù)中對軟組織牽拉較輕，術(shù)前可不必常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練；但三節(jié)段頸前路手術(shù)術(shù)中對軟組織牽拉重，術(shù)后患者咽部疼痛明顯，術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練可明顯緩解術(shù)后咽痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，建議術(shù)前常規(guī)行氣管推移訓(xùn)練。