秦田瑞，陶 峰，陳紅波

(安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

死胎是最嚴重的妊娠不良結局，對孕婦本人及家庭均是非常沉重的打擊。在過去幾十年間，圍產兒的死亡率已經明顯下降，但死胎的發(fā)生率仍然沒有得到明顯改善，據統(tǒng)計，死胎幾乎占圍產兒死亡的50%[1]。第8版《婦產科學》指出妊娠20周后胎兒在子宮內死亡稱為死胎(stillbirth or fetal death)；胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產，也是死胎的一種[2]。圍產期是指妊娠28周至產后1周，圍產保健工作是我國婦幼工作的重點內容，故本研究回顧性分析了2015年1月至2017年1月安徽省婦幼保健院158例死胎患者的臨床資料，旨在探討死胎的原因，提出可行的預防對策，降低死胎的發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

通過圍產兒死亡季報表登記信息，收集2015年1月至2017年1月安徽省婦幼保健院妊娠晚期(孕周≥28周)158例死胎患者的臨床資料。納入病例均滿足：①診斷明確；②排除因社會因素要求終止妊娠者；③臨床資料完整。

1.2觀察指標

觀察指標包括年齡、孕周、產次、既往史、產檢情況、妊娠合并癥或并發(fā)癥、分娩方式、產時或術中情況、胎兒情況、臍帶情況、胎盤情況。

定期產檢標準：按照中華醫(yī)學會婦產科協(xié)會[3]推薦的孕期保健指南要求進行規(guī)定時間和規(guī)定次數的孕期檢查，否則視為不定期產檢。妊娠合并癥或并發(fā)癥包括：妊娠期高血壓疾病、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、甲狀腺疾病等。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般情況

對死胎患者的一般資料統(tǒng)計顯示，患者年齡分布在18～42歲之間，年齡<18歲者占0.6%(1/158)，18～35歲者占77.3%(122/158)，≥35歲者占22.1%(35/158)。死胎發(fā)生的孕周在29+3～43周之間，其中28～33+6周61例(38.6%)，34～36+6周64例(40.5%)，≥37周33例(20.9%)；初產婦93例(58.9%)，本地居民93例(58.9%)，孕期正規(guī)產檢者76例(48.1%)，4例患者(2.53%)既往有死胎或者死產史。5例雙胎妊娠，其中2例雙胎胎兒一死一活；共娩出161例死胎，其中99例男嬰，62例女嬰，男∶女為1.59∶1。

2.2死胎原因

表1死胎原因及孕周分布情況[n(%)]

Table 1 Causes of stillbirth and the distribution of gestational age[n(%)]

妊娠合并癥或并發(fā)癥占死胎原因的30.4%(48/158)，分別為妊娠期高血壓疾病14.6%(23/158)、妊娠期糖尿病10.8%(17/158)、妊娠期肝內膽汁淤積癥2.5%(4/158)、甲狀腺疾病1.3%(2/158)、梅毒1.3%(2/158)。在妊娠期高血壓疾病中，1例為妊娠期高血壓，22例為子癇前期，22例子癇前期患者中15例為早發(fā)型子癇前期，7例為遲發(fā)型子癇前期。糖尿病占10.9%(15/158)，3例為糖尿病合并妊娠，12例妊娠期糖尿病。胎兒因素引起的死胎占26.6%(42/158)，分別為胎兒畸形18.9%(30/158)、胎兒宮內生長受限3.8%(6/158)、非免疫性水腫1.2%(2/158)、雙胎輸血綜合征2.5%(4/158)。臍帶因素導致的死胎占17.7%(8/158)，依次為臍帶纏繞8.3%(13/158)、臍帶扭曲6.3%(10/158)、臍帶真結2.5%(4/158)、臍帶脫垂0.6%(1/158)。胎盤因素造成的死胎占5.1%(8/158)，其中5例顯性胎盤剝離，1例隱性胎盤剝離，2例前置胎盤。

2.3胎動關注情況

排除30例因胎兒畸形引產的死胎，僅有4.7%(6/128)患者感覺胎動頻繁，34.4%(44/128)患者并未覺察胎動異常，3.9%(5/128)患者自覺胎動消失1周仍未就診，見表2。

表2自覺胎動情況

Table 2 Self monitoring of fetal movement

自覺胎動情況人數(n)構成比(%)無自覺胎動異常情況4434.4自覺胎動異常情況8465.6胎動頻繁64.7胎動消失1天2318.0胎動消失2天3527.3胎動消失3～7天1511.7胎動消失超過1周53.9總計128100.0

3討論

3.1死胎發(fā)生的基本情況

世界范圍內每年約有320萬妊娠晚期死胎患者，2015年最新報道的死胎發(fā)生率為18.4‰，98%發(fā)生在中、低收入國家[4]。歐美國家的死胎發(fā)生率為2.0‰～6.9‰，非洲國家可高達53‰～58‰，中國總體死胎的發(fā)生率大約是17‰[5]。本研究期間我院分娩量達31 503人次，死胎的發(fā)生率為5.05‰，低于我國總體水平，這可能與我院為省級婦幼保健院，產檢相對正規(guī)、完善有關。我院158例死胎患者以育齡期婦女多見，年齡大多在18～35歲(77.3%)之間，以初產婦(58.9%)多見，多發(fā)生在34～36+6周(40.5%)，多見于未正規(guī)產檢者(51.9%)，故強調對孕齡婦女加強孕前優(yōu)生優(yōu)育及圍產期保健知識的宣傳。

3.2妊娠合并癥或并發(fā)癥

隨著社會經濟的發(fā)展，肥胖、高齡產婦增多，死胎的原因也發(fā)生了變化[4,6]。2015年《Lancet》雜志中的一篇研究指出中國死胎的原因依次為：胎兒畸形、子癇前期、胎膜早破、胎盤前置、雙胎妊娠等，這些因素單獨或者協(xié)同作用導致死胎的發(fā)生[7]。在本研究中，導致死胎的第一順位原因為妊娠合并癥或并發(fā)癥，占30.4%。其中妊娠期高血壓疾病最多，共23例(1例為妊娠期高血壓，22例為子癇前期)，占總體死胎原因的14.5%，占妊娠合并癥或并發(fā)癥的47.9%，與熊鈺等[8]、王爽等[9]報道的死胎常見原因一致。目前關于子癇前期導致死胎的具體原因尚不清楚，可能的機制是：子癇前期患者因滋養(yǎng)細胞浸潤不足導致子宮螺旋動脈重鑄障礙和胎盤灌注不足，胎盤缺血缺氧釋放毒性因子進入母體循環(huán)，加劇血管痙攣并影響胎盤血供，以此方式呈現(xiàn)惡性級聯(lián)效應[10]。早發(fā)型子癇前期往往存在更為嚴重的胎盤微血管病變[11]，這也解釋了為什么子癇前期發(fā)病孕周越小，死胎風險越大。推薦具有高危因素的患者從妊娠≤16周每日口服小劑量(50～150mg)的阿司匹林，有助于減少子癇前期的罹患風險及死胎的發(fā)生[12]。

在糖尿病導致死胎的患者中，3例為糖尿病合并妊娠，12例為妊娠期糖尿病；4例發(fā)生在孕32周之前，11例發(fā)生在孕32周之后。糖尿病患者發(fā)生死胎的原因與體內酮體蓄積、胎盤微血管病變、氧化應激、高血糖致胎兒畸形及血糖波動過大等都有關[13]。當胎兒長期處于高血糖環(huán)境容易誘發(fā)高胰島素血癥，造成胎兒生長過度，打破供氧與需氧平衡，這種長期慢性缺氧狀態(tài)可加重胎兒酸中毒，繼發(fā)心臟功能障礙。因此糖尿病患者需要定期監(jiān)測血糖、尿酮體及胎兒生長發(fā)育情況，將血糖控制在合理的范圍，同時降糖過程避免血糖波動過大[14]。另外值得關注的是本研究中死胎的主要原因為妊娠合并癥或并發(fā)癥，而Korteweg等[15]的研究認為死胎的主要原因為胎盤因素。Stormdal等[16]則認為不同時期死胎的主要病因不同，在未足月患者中，死胎的主要原因為胎盤早剝和子癇前期；在足月患者中，死胎的主要原因為感染和臍帶原因。我們并未發(fā)現(xiàn)死胎原因在各孕周分布的不同(P=0.350)，可能與國內外死胎原因分類標準不同及本研究例數較少有關。

3.3胎兒因素

本研究中胎兒因素引起的死胎占26.6%(42/158)，其中胎兒畸形30例：單純結構畸形24人，染色體異常4人，染色體異常合并胎兒畸形有2人。胎兒畸形的發(fā)生與遺傳、環(huán)境病毒感染、藥物等都有關[1]，推薦孕前及孕早期可口服小劑量葉酸預防神經管畸形。在胎兒因素中另外一個需要關注的疾病為胎兒宮內生長受限，其并非單獨存在，任何影響胎盤血供的疾病都可導致宮內生長受限。相對于胎兒頭圍、股骨長、肱骨長監(jiān)測指標，腹圍及臍動脈血流的異常更能反映胎兒宮內生長受限的不良妊娠結局[17]。一項對胎兒宮內生長受限患者合并臍動脈血流異常的圍產結局研究[18]中發(fā)現(xiàn)當胎兒宮內生長受限患者合并臍動脈舒張期血流中斷或反向時，圍產兒死亡率高達57.14%。本研究中6例胎兒宮內生長受限患者有4例發(fā)生孕35周之前，且死胎之前均有B超提示胎兒舒張期血流中斷或反向。因此臨床醫(yī)師在對胎兒宮內生長受限患者治療的同時應注重胎兒動態(tài)增長情況及相關血流動力學的變化，當出現(xiàn)臍動脈舒張期血流中斷或反向時，需慎重權衡繼續(xù)待產的風險。

3.4臍帶及胎盤因素

臍帶是連接母體及胎兒的生命通道，若臍帶出現(xiàn)纏繞、扭曲、真結，在胎兒平靜狀態(tài)下一般問題不大，但若胎動過多時可能會引起臍帶進一步拉緊或者繼續(xù)纏繞，導致胎盤血供減少甚至中斷。由于臍帶因素所造成的死胎多為急性缺氧所致，屬于不可避免死亡，臨床上監(jiān)測及預測難度較大。本研究中因胎盤因素引起的死胎為8例，5例為顯性胎盤剝離，1例為隱性胎盤剝離，2例為前置胎盤。顯性胎盤早剝中有4例合并子癇前期，1例為外傷；隱性胎盤早剝?yōu)椴幻髟颍?例前置胎盤均有不同程度的孕期出血情況。胎盤早剝和前置胎盤均可干擾胎兒正常血供，影響其氧氣及營養(yǎng)攝取，甚至導致胎兒死亡。臨床上胎盤早剝具有發(fā)病急、進展快的特點，單純B超診斷率只25%，因此更依賴于誘因、癥狀及體征相結合診斷，這就要求臨床醫(yī)生提高診療技術，早期識別胎盤相關風險。

3.5不明原因

不明原因的死胎是指經過充分的評估(孕期情況、胎盤病理、胎兒尸檢、染色體檢查、影響學檢查等)仍不能明確原因，2011年死胎協(xié)作工作組[19]報道的不明原因死胎發(fā)生率為25%～60%，本研究中不明原因的死胎占20.2%，這與產前診斷以及胎盤胎膜檢查技術的提高有關，但仍不能排除本院的低胎兒尸檢率可能造成死胎原因判斷錯誤。建議死胎患者常規(guī)完善胎盤病理檢查、染色體檢查、尸檢，以補充或糾正死胎原因[20]。

3.6重視胎動監(jiān)測

圍產期的監(jiān)測需要孕婦及醫(yī)師共同完成，孕期自數胎動是最有效、簡單的自我監(jiān)測手段。當出現(xiàn)胎兒窘迫時，胎動異常往往是最早的表現(xiàn)，當缺氧繼續(xù)加重并超過代償極限時，可出現(xiàn)胎動減少直至胎動消失。研究中僅有4.7%患者死胎前感覺胎動頻繁，34.4%患者并未覺察胎動異常，3.9%患者在自覺胎動消失1周才入院就診，孕婦對胎動的關注度遠遠不夠。一項評價胎動異常與妊娠結局的Meta分析指出早期識別胎動異常可顯著減少死胎的發(fā)生[21]，充分肯定了監(jiān)測胎動的價值。

死胎患者的原因復雜多樣，可為單因素或多因素共同作用結果，盡力尋找死胎的原因是為了提出相應可行的預防辦法。本研究發(fā)現(xiàn)死胎的最主要原因為妊娠合并癥或并發(fā)癥，這提示我們應該將妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病患者納入重點監(jiān)測對象，各醫(yī)院可建立相應的妊娠期高血壓及糖尿病門診，做到廣泛篩查、重點監(jiān)測、及時處理。另外孕婦需要提高對胎動的關注度，早期識別胎兒異常情況，降低死胎的發(fā)生率。