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(1.西安市第五醫(yī)院骨科，陜西 西安 710082；2.渭南市婦幼保健院，陜西 渭南 714000)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)是較為常見的兒童風(fēng)濕性疾病，常發(fā)生在16歲以下兒童，以6周以上兒童的不明原因關(guān)節(jié)腫脹為主要臨床表現(xiàn)，主要特征表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致兒童殘疾[1]。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不確定，可能與遺傳、免疫紊亂和環(huán)境因素相關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)維生素D(VitD)與多種自身免疫疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)[2]，具有免疫調(diào)節(jié)作用。VitD的主要產(chǎn)物25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3, 25-(OH)D3]可反映體內(nèi)活性VitD的含量，而微量元素紊亂也可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常。本研究對在西安市第五醫(yī)院骨科確診為JIA的53例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討25-(OH)D3及多種微量元素在JIA患兒中的水平變化及意義，為臨床的治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年1月—2016年12月在西安市第五醫(yī)院骨科住院并確診為JIA的53例患兒為JIA組，男29例，女24例，平均年齡(8.78±1.98)歲(1.3～16.0歲)。JIA診斷及分型均符合2001年國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR)關(guān)于JIA的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)隨訪至少6個月確診。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近3個月使用任何劑量的激素，補充VitD和鈣劑者；②伴有其他疾病(1型糖尿病、炎癥性腸病、乳糜瀉、免疫缺陷)者；③近2周有感染史者。76名同期健康體檢兒童作為對照組，平均年齡(7.38±2.32)歲(1.1～16.2歲)。對照組兒童與JIA組兒童的年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1 25-(OH)D3水平的檢測

獲家長知情同意后，JIA組患兒于入院當(dāng)天、對照組于就診時抽取空腹靜脈血2mL，3 600r/min離心取血清，離心3min，收集分離血清置-70℃超低溫冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清25-(OH)D3水平，按照說明書進(jìn)行操作(試劑盒購自英國IDS Ltd公司)。VitD水平評估：血清25-(OH)D3水平<25nmol/L(<10ng/mL)為嚴(yán)重缺乏；25nmol/L～(10ng/mL～)為缺乏；50nmol/L～(20ng/mL～)為不足；≥75nmol/L(≥30ng/mL)為充足[5]。

1.2.2全血微量元素銅、鋅、鈣、鎂、鐵的檢測

使用肝素鋰抗凝劑真空采血管，空腹采集靜脈血1～2mL后，充分混勻，并于4℃冰箱保存過夜。應(yīng)用BH7100S型原子吸收光譜儀，采用原子吸收分光光度法檢測樣本全血Cu、Zn、Ca、Mg、Fe的濃度。全部微量元素血液樣本檢測在2h內(nèi)完成。分析儀器、檢測試劑、標(biāo)準(zhǔn)品和質(zhì)控品試劑均購自北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù)股份有限公司。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 JIA組和對照組兒童25-(OH)D3水平比較

JIA組25-(OH)D3水平為42.7nmol/L(14.5～90.9nmol/L)，對照組25-(OH)D3水平為49.8nmol/L(20.4～99.5nmol/L)，JIA組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.075，P=0.002)。

2.2 JIA組和對照組兒童VitD狀況比較

JIA組VitD嚴(yán)重缺乏兒童比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 JIA組和對照組兒童血清銅、鋅、鈣、鎂、鐵濃度比較

JIA組血清銅濃度顯著高于對照組(P<0.05)，血清鈣、鐵、鋅均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1 JIA組和對照組兒童VitD狀況比較[n(%)]

Table 1 Comparison of VitD level between JIA group and control group[n(%)]

表2 兩組兒童微量元素銅、鋅、鈣、鎂、鐵濃度比較

注：*P<0.05。

3討論

3.1 JIA與VitD的關(guān)系

兒童是VitD缺乏的高危人群，VitD缺乏不僅會導(dǎo)致佝僂病、骨軟化癥、骨量減少及骨質(zhì)疏松等骨性疾病[6]，而且可能與各種非骨性疾病并發(fā)癥相關(guān)。最近的研究表明VitD的缺乏或不足與兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度及危險因素相關(guān)[7]，也有研究顯示長期缺乏VitD與糖尿病和自身免疫病(如多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)相關(guān)，尤其是在兒童風(fēng)濕性疾病(pediatric rheumatic disease,PRD)患者更為顯著[8]。本研究顯示，JIA組患兒血清25-(OH)D3水平明顯低于對照組，且VitD嚴(yán)重缺乏率明顯高于對照組。JIA一直被認(rèn)為是由于T細(xì)胞異常識別將自身抗原作為異體抗原而引起的自身免疫性疾病，如果不進(jìn)行治療，致殘率極高[1]。關(guān)于兒童JIA與VitD水平的相關(guān)性研究至今尚無統(tǒng)一結(jié)論。Munekata等[9]研究顯示JIA患兒血清25-(OH)D3水平?jīng)]有明顯下降，但是，Nisar等[10]對19篇文獻(xiàn)進(jìn)行的Meta分析顯示82%的JIA患兒血清25-(OH)D3水平不足。Pelajo等[5]研究也顯示JIA兒童VitD缺乏率為13%，VitD不足率為42%。

關(guān)于VitD在JIA患兒中的作用機(jī)制不十分清楚。近年來研究表明Vit D具有免疫調(diào)節(jié)作用，可影響多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子，尤其是減少Th17細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，促進(jìn)Th1向Th2轉(zhuǎn)化；阻止B細(xì)胞的增殖分化來增加凋亡等，使得病理性效應(yīng)細(xì)胞過度活化，從而造成滑膜炎，引起多個關(guān)節(jié)的病理性損傷，進(jìn)而可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[2]。

3.2 JIA與微量營養(yǎng)素的關(guān)系

微量營養(yǎng)素是人體正常代謝和生命活動所必須的元素，參與修復(fù)機(jī)體組織的過程，同時還是免疫系統(tǒng)的重要構(gòu)成部分，與多種疾病有著密切聯(lián)系，如果含量出現(xiàn)異常，均會對免疫功能和機(jī)體的正常生理活動造成影響。有學(xué)者認(rèn)為，在特發(fā)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展過程中微量元素發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體受到外界因素刺激時，急性期蛋白就會被釋放，進(jìn)而會對體內(nèi)礦物質(zhì)的代謝造成影響[11]。

本研究顯示，與對照組相比，特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒體內(nèi)血清銅含量明顯升高，鋅、鈣、鐵含量顯著降低。銅屬于過渡金屬，患兒體內(nèi)血清中銅含量增加會促進(jìn)活性氧產(chǎn)生，對細(xì)胞造成損傷，活性氧增多又會導(dǎo)致銅排泄困難，造成血清中銅含量增加[12]。患兒血清中鋅含量的降低考慮主要與部分白介素(IL)影響機(jī)體內(nèi)鋅的轉(zhuǎn)運有關(guān)。JIA患兒血清鐵的濃度顯著降低考慮一方面與JIA患兒機(jī)體中活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子有關(guān)，如IL-6可抑制小腸對鐵的吸收，以及抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對鐵的釋放，從而造成鐵缺乏[13]；另一方面考慮與乳鐵蛋白相關(guān)。由于外周血的鐵濃度降低，導(dǎo)致乳鐵蛋白的脫鐵作用，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，造成骨關(guān)節(jié)損傷。臨床上常見JIA患者的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)乳鐵蛋白、溶菌酶及多形核白細(xì)胞的升高，而這些細(xì)胞釋放的溶菌酶及活躍的氧化自由基又可以損傷關(guān)節(jié)[14]。本研究中JIA患兒鈣離子濃度減低，可能是由于人髓樣相關(guān)蛋白與游離的鈣離子結(jié)合而導(dǎo)致的。而結(jié)合了鈣離子的人髓樣相關(guān)蛋白趨化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞到關(guān)節(jié)處，導(dǎo)致病情的發(fā)展[15]。鎂元素是多種酶的激活劑與輔助因子，JIA患兒鎂離子的水平與對照組比較是降低的，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其與JIA的相關(guān)性還有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，JIA患兒VitD水平顯著低于正常健康兒童，VitD缺乏率和不足率明顯增高，推測VitD補充可能有助于疾病的恢復(fù)。同時血清鈣、鐵、鋅含量均顯著低于健康兒童，因此合理補充微量元素及VitD對JIA的防治有著重要意義。