慢性心力衰竭是常見的心血管疾病，臨床表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、體液潴留等，具有較高發(fā)病率與死亡率[1]。心臟同步化治療通過雙心室起搏，使心臟活動盡可能同步化，緩解慢性心力衰竭癥狀[2]。部分病人接受心臟同步化治療后臨床癥狀未得到顯著改善，甚至病情惡化。因此選擇可靠指標(biāo)預(yù)測心臟同步化治療效果，提高心臟同步化臨床療效，減輕病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前慢性心力衰竭心臟同步化治療的研究重點[3]。本研究選取我院2013年5月—2016年5月70例慢性心力衰竭病人為研究對象，采用心電圖評估心臟同步化治療效果，探討心電圖在評估慢性心力衰竭病人心臟同步化治療效果中的預(yù)測價值，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]，經(jīng)超聲心動圖等影像學(xué)證實為慢性心力衰竭；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，QRS時限≥120 ms；在我院成功接受心臟同步化治療病人；年齡≥65歲；病人或其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肝腎功能不全病人；接受心臟移植治療病人；凝血功能障礙；預(yù)期生活存活時間<12個月。

1.3 一般資料 選取我院2013年5月—2016年5月慢性心力衰竭病人70例為研究對象，所有病人均接受心臟同步化治療。男48例，女22例，年齡65歲～79歲(72.13歲±6.65歲)；病程5年～18年(11.49年±6.27年)；NYHA心功能分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級40例；疾病構(gòu)成：缺血性心肌病32例，擴(kuò)張型心肌病38例；合并疾?。汉喜⑿姆款潉?心房撲動26例，合并高血壓17例，合并糖尿病17例，合并高脂血癥9例。根據(jù)心臟同步化治療效果將納入病人分為應(yīng)答組(n=53)與無應(yīng)答組(n=17)。

1.4 心臟同步化治療 病人取平臥位，局部麻醉成功后穿刺左鎖骨下靜脈，在X線透視下，送入電極導(dǎo)線，將右心房電極置于右心房心耳部，將右心室電極置于右心室心尖部。左心室導(dǎo)線置入前先行冠狀竇逆行造影，明確冠狀靜脈分支血管走行，將左心室電極置于冠狀竇屬支，優(yōu)先選取側(cè)靜脈、側(cè)后靜脈，如植入困難可選擇心大靜脈、心中靜脈。置入完成后行感知與阻抗測試，測試完畢連接插口，將起搏器置于左胸皮下囊袋內(nèi)，逐層縫合切口，壓迫止血。術(shù)后給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。

1.5 心電圖檢查 所有病人均在術(shù)前與術(shù)后6個月進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，由兩名專業(yè)醫(yī)師分別獨立測量并記錄QRS波時限與形態(tài)、QT離散度、電軸變化情況?！鱍RS時限=術(shù)后6個月QRS絕對時限-術(shù)前QRS絕對時限。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限≥120 ms，V1呈rSR1型或M形波，S波寬鈍而不深，V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間延長>50 ms，常見電軸右偏；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：QRS時限≥120 ms，V5或V6寬粗，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間延長，V1、V2導(dǎo)聯(lián)S波波寬粗，電軸左偏，ST-T方向與QRS主波方向相反；完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：除完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯外的其他完全性房室傳導(dǎo)阻滯。碎裂QRS波：兩個及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上QRS波呈現(xiàn)多形性RSR′形。正常心電軸為-30°～+90°，心電軸左偏-30°～-90°，心電軸右偏+90°～+180°。以T波與等電位線交點或T波與U波切點為QT間期終點。QTd=QTmax-QTmin，QTc=QT/ (RR為標(biāo)準(zhǔn)化心率值)，QTcd=QTcmax-QTcmin。

1.6 研究方法 收集病人術(shù)前臨床資料，包括年齡、性別、NYHA分級、疾病構(gòu)成、合并疾病等。術(shù)后進(jìn)行為期6個月隨訪，采用超聲心動圖測定術(shù)前與術(shù)后6個月左心室射血分?jǐn)?shù)與左心室收縮末期容積，根據(jù)隨訪結(jié)果即心臟同步化治療有無應(yīng)答將納入病人分為應(yīng)答組與無應(yīng)答組。心臟同步化治療應(yīng)答：術(shù)后6個月左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高≥5%或術(shù)后6個月左心室收縮末期容積較術(shù)前下降≥15%；心臟同步化治療無應(yīng)答：未達(dá)到心臟同步化治療應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，或臨床終點事件為病人死亡。分析兩組心電圖指標(biāo)，包括術(shù)前QRS絕對時限、術(shù)后即刻QRS絕對時限、△QRS時限、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯比例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯比例、完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯比例、碎裂QRS波比例、術(shù)前QTd、術(shù)前QTc、術(shù)前QTcd及電軸變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、病程、NYHA分級、合并高血壓、合并高脂血癥等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)答組與無應(yīng)答組疾病構(gòu)成、合并心房顫動/心房撲動、合并糖尿病比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組QT間期與QRS波比較 應(yīng)答組術(shù)后QRS波絕對時限與無應(yīng)答組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前QRS波絕對時限顯著高于無應(yīng)答組(P<0.05)，△QRS波時限顯著低于無應(yīng)答組(P<0.05)。應(yīng)答組完全性右束支傳導(dǎo)阻滯比例、完全性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯比例與無應(yīng)答組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯顯著高于無應(yīng)答組(P<0.05)，碎裂QRS波比例顯著低于無應(yīng)答組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組QT間期與QRS波比較

2.3 兩組QT離散度比較 應(yīng)答組術(shù)前QTd、QTc、QTcd顯著高于無應(yīng)答組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組QT離散度比較(±s) ms

2.4 兩組電軸變化比較 兩組術(shù)前正常電軸比例、電軸左偏比例、電軸右偏比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后正常電軸比例、電軸左偏比例、電軸右偏比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無應(yīng)答組術(shù)后正常電軸比例、電軸左偏比例、電軸右偏比例較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)答組術(shù)后正常電軸比例、電軸左偏比例、電軸右偏比例較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組電軸變化比較 例(%)

2.5 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前QRS絕對時限、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是心臟同步化治療應(yīng)答獨立預(yù)測因素。擴(kuò)張型心肌病、合并心房顫動/心房撲動、合并糖尿病、△QRS時限、碎裂QRS波是心臟同步化治療無應(yīng)答獨立預(yù)測因素。詳見表5。

表5 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

慢性心力衰竭是心血管疾病終末階段，可能由心肌病、心肌梗死、血流動力學(xué)負(fù)荷過重等因素引起，對人類健康造成嚴(yán)重威脅[5]。慢性心力衰竭治療方案主要包括減輕心臟負(fù)荷、增加心臟輸出量及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、抗醛固酮制劑、β-受體阻滯劑等藥物干預(yù)[6]。藥物治療在緩解慢性心力衰竭癥狀方面具有一定作用，但不能完全控制病情發(fā)展。心臟重構(gòu)與慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，心臟活動不同步可能加劇慢性心力衰竭病人心臟收縮與舒張功能障礙，通過心臟活動再同步，可延長心室充盈時間，提高心排血量，改善心力衰竭預(yù)后[7]。心臟同步化治療是興起于20世紀(jì)90年代的一種慢性心力衰竭非藥物治療手段，通過右心房、右心室、左心室三腔起搏，恢復(fù)心臟房室收縮同步性，改善心臟收縮與舒張功能，減少進(jìn)行性心力衰竭或心臟性猝死發(fā)生。心臟同步化治療適用于左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，左心室舒張末期內(nèi)徑≥55 mm，QRS時限≥120 ms，藥物干預(yù)治療后心力衰竭分級Ⅲ級～Ⅳ級病人。心臟同步化治療在慢性心力衰竭中占有重要地位，但部分病人接受心臟同步化治療后出現(xiàn)無應(yīng)答現(xiàn)象，且具有較高發(fā)生率，對心臟同步化治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。采用有效指標(biāo)預(yù)測心臟同步化治療效果，對篩選合適病人、調(diào)整治療方案、提高心臟同步化療效具有重要意義。

心電圖是一種利用心電圖機(jī)記錄心臟電活動變化的技術(shù)，具有無創(chuàng)、便捷、便宜等優(yōu)點，通過檢測并記錄慢性心力衰竭病人心臟同步化治療前后心臟電位變化，在一定程度上預(yù)測心臟同步化治療效果[8]。QRS波是正常心電圖中幅度最大的波群，正常成年人QRS時限多處于60 ms～110 ms，一般不超過120 ms。QRS時限與左心室大小、結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)功能等存在密切聯(lián)系，相關(guān)研究顯示，病人出現(xiàn)心臟收縮與舒張能力障礙時，心室除極緩慢，QRS時限顯著延長[9]。本研究納入病人術(shù)前QRS絕對時限均≥120 ms，心臟不同步收縮癥狀明顯。何濤等[10]認(rèn)為心電圖在預(yù)測心臟同步化治療效果方面具有重要價值，發(fā)現(xiàn)術(shù)前QRS波時限、術(shù)后電軸變化等均為心臟同步化治療效果的重要預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)答組術(shù)前QRS波絕對時限顯著高于無應(yīng)答組，提示術(shù)前QRS波時限延長，病人在心臟同步化治療中獲益越多，術(shù)前測量病人QRS波時間可篩選適合病人，保證心臟同步化療效。本研究術(shù)后6個月隨訪時應(yīng)答組與無應(yīng)答組病人QRS波時限比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后QRS波絕對時限與術(shù)前QRS波絕對時限之差即△QRS波時限，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?！鱍RS波時限縮短反映心臟重構(gòu)情況，提示心臟機(jī)械活動不同步改善，相反△QRS波時限縮短不明顯甚至延長，表明心臟同步化治療效果不顯著甚至病人病情惡化。相關(guān)研究顯示，QRS波形態(tài)與心臟同步化治療效果存在一定相關(guān)性[11]。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯原先電激動順序，依次為右束支、心尖、左室側(cè)壁、左室側(cè)后壁，機(jī)械活動不同步，心臟同步化治療后電極首先激活原先延遲的左室側(cè)壁或左室側(cè)后壁，改善左心室收縮延遲，實現(xiàn)左心室與右心室同步收縮。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯病人右心室收縮延遲，心臟同步化治療后未對右心室傳導(dǎo)產(chǎn)生明顯影響，雙室協(xié)調(diào)效果較差。因此完全性左束支傳導(dǎo)阻滯可作為心臟同步化治療應(yīng)答的獨立預(yù)測因素。碎裂QRS波是心電圖QRS波特殊形態(tài)，具體產(chǎn)生機(jī)制目前尚不完全明確，可能與心肌梗死、心肌瘢痕、心肌纖維化等因素相關(guān)。呂鋼等[12]發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波是慢性心力衰竭病人心臟同步化治療無應(yīng)答獨立預(yù)測因素，與本研究結(jié)果相符?？赡苡捎诓糠植∪舜嬖诰植啃募●：叟c較大面積心肌梗死，心臟同步化治療不能有效逆轉(zhuǎn)纖維化心肌病變，協(xié)調(diào)心室同步運(yùn)動，存在預(yù)后不良等問題。QTd指體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QT間期最長與最短差值，反映心肌除極與復(fù)極過程中同步性與穩(wěn)定性。QTc與心臟收縮異常存在密切聯(lián)系系，QTcd反映心肌電不穩(wěn)定性。相關(guān)研究顯示，慢性心力衰竭病人心律失常風(fēng)險隨QTd水平上升而提高[13]。本研究應(yīng)答組術(shù)前QTd、術(shù)前QTc、術(shù)前QTcd顯著高于無應(yīng)答組，可能由于QTd、QTc、QTcd增加，心肌復(fù)極延長且不均勻，心肌電不穩(wěn)定上升，心肌電不同步越顯著，心臟同步化治療效果可能越明顯。

心電圖具有簡便、無創(chuàng)、便宜等優(yōu)點，通過觀察QRS波時限、形態(tài)及QT離散度可預(yù)測慢性心力衰竭病人心臟同步化治療效果。