，

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老年冠心病行介入手術(shù)病人日益增多。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一種常見的心臟手術(shù)并發(fā)癥。有研究顯示，冠心病病人術(shù)后AKI發(fā)生主要與造影劑、年齡等因素相關(guān)，AKI發(fā)生率高達(dá)19.5%，病人若得不到及時處理可發(fā)生腎衰竭，死亡率達(dá)15%～30%[1-2]。臨床對AKI診斷的滯后或延誤是導(dǎo)致病人因腎衰竭死亡的一個重要原因[3]。因此，加強老年冠心病病人行介入術(shù)后AKI危險因素的監(jiān)測和預(yù)防具有重要意義。近年來腎損傷分子-1(KIM-1)早期監(jiān)測心臟病術(shù)后病人并發(fā)AKI的研究逐漸增多。多項研究顯示，血、尿KIM-1升高對老年病人心臟術(shù)后并發(fā)AKI具有預(yù)警作用，其可能成為早期診斷AKI的生物標(biāo)志物[4-5]。本研究分析冠心病介入術(shù)后病人不同時間血、尿KIM-1水平，探討血、尿KIM-1檢測對早期診斷AKI的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年5月—2016年5月我院心內(nèi)科收治的診斷為冠心病并行介入術(shù)病人191例，年齡49歲～66歲(61.2歲±4.2歲)，男102例，女89例。本研究入選病人均具有冠心病介入治療適應(yīng)證[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個月內(nèi)使用過腎毒性藥物者；急慢性腎臟疾病者；腫瘤病人；術(shù)前生命體征不穩(wěn)定者；術(shù)前腎功能不全者。本研究所有病人均知情同意并簽署知情同意書，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，病人48 h內(nèi)腎功能突然減退：血清肌酐(SCr)較前升高>50%；或SCr上升絕對值>25 μmol/L；或尿量減少[尿量<0.5 mL/(kg·h)，時間>6 h]。

1.2 研究方法 所有病人的手術(shù)醫(yī)生、麻醉方式、術(shù)前術(shù)后治療及護理人員均一致；根據(jù)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生AKI的病人納入AKI的組(32例)，未發(fā)生AKI的病人納入非AKI組(159例)，且兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 樣本收集與檢測 收集所有病人術(shù)后0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、24 h、48 h、72 h血液及尿液樣本，即刻離心3 min～5 min(3 500 r/min)后收集上清液，放置-80 ℃冰箱備用。檢測所有病人術(shù)后0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、24 h、48 h、72 h血清SCr；術(shù)后0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、24 h、48 h、72 h血清及尿液KIM-1水平。SCr在本院檢驗科內(nèi)使用Olympus AU2700全自動分析儀(日本)檢測；血清及尿液KIM-1使用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)試劑盒檢測(武漢博士德生物科技有限公司)，操作步驟嚴(yán)格參照試劑盒使用說明書。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血SCr值比較 兩組病人術(shù)后0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h組間及組內(nèi)血SCr值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AKI組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h血SCr值均明顯高于0 h基線值(P<0.05)；AKI組術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h血SCr值明顯高于同時間非AKI組(P<0.05)；AKI組術(shù)后24 h血SCr值較0 h基線值升高超過50%，達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見圖1。

圖1 兩組血SCr值比較

2.2 兩組血、尿KIM-1水平比較 兩組血、尿KIM-1 0 h基線值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；非AKI組各時間血、尿KIM-1水平與0 h基線值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AKI組術(shù)后血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24h)KIM-1水平均高于0 h基線值，6 h(血)或8 h(尿)時達(dá)到峰值；同時AKI組術(shù)后血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24h)KIM-1水平分別高于同時間非AKI組血、尿KIM-1水平(P<0.05)。詳見圖2、圖3。

圖3 兩組尿KIM-1水平比較

2.3 AKI組術(shù)后各時間血、尿KIM-1和術(shù)后24 h血SCr的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，AKI組術(shù)后血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24 h)KIM-1水平均與術(shù)后24 h血SCr呈正相關(guān)。詳見表1。

表1 AKI組術(shù)后各時間血、尿KIM-1和術(shù)后24 h血SCr的相關(guān)性分析

2.4 AKI組術(shù)后4 h、10 h血KIM-1與6 h、24 h尿KIM-1 ROC曲線分析(見圖4、表2)

圖4 AKI組術(shù)后4 h、10 h血KIM-1與6 h、24 h尿KIM-1 ROC曲線分析

表2 AKI組術(shù)后4 h、10 h血KIM-1與6 h、24 h尿KIM-1 ROC曲線分析

3 討 論

介入手術(shù)是治療冠心病的一個重要方法，但術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高，AKI發(fā)生率為1.4%～19.5%，病人一旦發(fā)生腎衰竭，病死率高達(dá)15%～30%[1，8]。由于心臟部位手術(shù)創(chuàng)傷性大，所需時間長，病人術(shù)后心功能恢復(fù)較慢，在一定程度上影響對腎組織血供，嚴(yán)重者加重腎缺血；同時腎臟對腎毒性藥物的承受性明顯下降[9]；以上因素可能導(dǎo)致AKI發(fā)生。Koyner等[10]研究顯示AKI是心臟手術(shù)后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人預(yù)后，甚至明顯增加病人術(shù)后死亡率。因此，老年病人心臟術(shù)后對AKI的早期診斷和治療十分重要。

目前臨床上以SCr作為AKI的主要診斷依據(jù)，但常需較長時間才能確診。本研究結(jié)果證實， AKI組病人術(shù)后24 h SCr水平達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。SCr易受到年齡、藥物、體質(zhì)、蛋白攝入等諸多因素的影響[11]。因此，臨床上采用SCr水平診斷AKI是滯后的，甚至不準(zhǔn)確。

近幾年，有學(xué)者報道KIM-1較SCr能較早反映腎功能損害，KIM-1在正常腎組織不表達(dá)，但在急慢性腎損傷病人血液和尿液高表達(dá)[12]。有研究顯示，KIM-1在細(xì)胞外具有較強的分解能力，且具有較好的穩(wěn)定性，可作為一種早期診斷AKI可靠的標(biāo)志物[13]。本研究結(jié)果顯示，AKI組術(shù)后血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24 h)KIM-1水平均明顯高于0h基線值和非AKI組同時間KIM-1水平(P<0.05)，且6 h(血)或8 h(尿)時達(dá)到峰值。這一結(jié)果提示病人行介入術(shù)后4 h～10 h血和6 h～24 h尿KIM-1維持較高水平。由此可見，與SCr診斷AKI時間(24 h)相比，血、尿KIM-1預(yù)測AKI發(fā)生時間提前，臨床上為介入術(shù)后發(fā)生AKI的病人爭取一定治療時間。將AKI組病人術(shù)后血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24 h)KIM-1和術(shù)后24 h血SCr進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示血(4 h、6 h、8 h、10 h)、尿(6 h、8 h、10 h、12 h、24 h)各時間KIM-1水平與術(shù)后24h血SCr均呈正相關(guān)性，提示檢測病人介入術(shù)后4 h～10 h血、6 h～24 h尿KIM-1或可替代SCr成為AKI早期診斷的指標(biāo)。本研究對AKI組病人術(shù)后4 h、10 h血KIM-1，6 h、24 h尿KIM-1進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示4個時間點AUC均>0.8，且對AKI診斷均具有較高的敏感度和特異度，進一步說明4 h～10 h血、6 h～24 h尿KIM-1對冠心病行介入術(shù)后發(fā)生AKI的診斷價值。

通過本研究推測，4 h～10 h血、6 h～24 h尿KIM-1水平升高對冠心病病人行介入術(shù)后AKI的發(fā)生具有預(yù)測價值，其或可成為早期診斷AKI的一項重要參考指標(biāo)。