陸蕊 佟金晶

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

口腔黏膜炎是指發(fā)生于口腔和咽部的粘膜組織的急性炎癥和（或）潰瘍反應(yīng)。主要表現(xiàn)為口腔粘膜組織的充血水腫、潰瘍、疼痛、口腔干燥、吞咽困難、營養(yǎng)狀況改變等。放射性口腔黏膜炎發(fā)生于頭頸部腫瘤放療患者，發(fā)生率為85%～100%，其中50%以上發(fā)生Ⅲ級(jí)損傷，患者常因口腔粘膜反應(yīng)嚴(yán)重而影響治療，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。為降低RTOM的發(fā)生率及其危害，顧艷葒等[1、2]結(jié)合我國臨床情況，構(gòu)建了癌癥放化療患者口腔黏膜炎護(hù)理循證的最佳實(shí)踐方案，但文獻(xiàn)指南能否起到指導(dǎo)臨床的作用，與管理者能否結(jié)合臨床實(shí)踐制訂出恰當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)流程及管理制度有關(guān)[3]。循證護(hù)理是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，對(duì)臨床護(hù)理工作有較好的指導(dǎo)作用，預(yù)見性護(hù)理作為一種超前護(hù)理方式，達(dá)到了提前預(yù)防和處理的效果，使得放射性口腔黏膜炎得到了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防及早治療。本文分析了我院腫瘤科護(hù)理組采用循證護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理思想在放射性口腔黏膜炎患者管理中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在科室治療的頭頸部腫瘤首次放療患者，均采用三維調(diào)強(qiáng)適形放射治療，入選標(biāo)準(zhǔn)∶均經(jīng)病理組織學(xué)確診，血、尿常規(guī)及肝、腎、心功能基本正常，患者有良好的依從性，均同意參與研究。將2016年1月—12月25例患者設(shè)為對(duì)照組；2017年1月—2018年02月25例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男20例，女5例；年齡32～82歲，平均(60.9±14.48)歲；其中鼻咽癌15例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療3例，牙齦癌2例，喉癌2例，舌癌1例，下咽癌2例。觀察組男22例，女3例；年齡41～81歲，平均(65.3±10.69)歲；其中鼻咽癌12例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌放療2例，下咽癌3例，喉癌4例，腮腺癌2例，甲狀腺癌1例，牙齦癌1例。比較兩組患者年齡、性別、部位、分期及照射次數(shù)和劑量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)評(píng)估與護(hù)理。觀察組則采用循證護(hù)理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為4周，具體如下：

1.2.1 確定循證問題 回顧性查閱2016年頭頸部腫瘤患者RTOM病例資料，發(fā)現(xiàn)在RTOM護(hù)理管理中存在以下問題：（1）缺乏統(tǒng)一的RTOM相關(guān)評(píng)估量表及宣教工具，僅使用口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)口腔黏膜炎的評(píng)估較隨意主觀，未能早期識(shí)別RTOM的出現(xiàn)，致使預(yù)見性的措施實(shí)施相對(duì)滯后。（2）缺少完善、可行的工作流程，導(dǎo)致護(hù)士不能及時(shí)有效落實(shí)各項(xiàng)措施。為此由腫瘤科工作在臨床一線的年資較高的老師組成循證護(hù)理小組，循證問題為更好的預(yù)防和護(hù)理放射性口腔黏膜炎，提高患者的生活質(zhì)量。

1.2.2 循證方法 對(duì)提出的問題，選擇關(guān)鍵詞：頭頸部腫瘤、放療、口腔黏膜炎、預(yù)防、護(hù)理，利用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及Pubmed進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，選取具有實(shí)用性的研究依據(jù)，根據(jù)本科室的實(shí)際情況提出切實(shí)可行的干預(yù)方案并執(zhí)行。

1.2.3 循證依據(jù) （1）對(duì)于癌癥放化療患者，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化口腔評(píng)估流程，流程中應(yīng)說明有效評(píng)估工具的選擇、明確描述評(píng)估過程，概述評(píng)估頻率和確定評(píng)估人員[4]。(2) 癌癥放化療患者應(yīng)制訂并定期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化口腔護(hù)理方案，其內(nèi)容應(yīng)包括使用軟毛牙刷刷牙、定期更換牙刷、使用牙線清潔牙齒、使用無刺激的藥液漱口、使用口腔保濕劑等口腔清潔方法[5、6]。建議選擇無刺激的生理鹽水與碳酸氫鈉溶液漱口，這有助于保持口腔清潔和舒適[7]。(3) 蜂蜜一定程度上可以降低頭頸部放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度，因此可用于頭頸部放化療患者[8]。鋅是促進(jìn)人體正常生長及傷口愈合、維護(hù)人體免疫和其他重要功能的必需微量元素，口服鋅營養(yǎng)制劑對(duì)預(yù)防癌癥放化療患者口腔黏膜炎有效[9]。(4) 對(duì)于口腔黏膜疼痛劇烈的癌癥患者可以選用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛[10]。（5）護(hù)理措施參照顧艷葒等[1]《癌癥放化療患者口腔黏膜炎預(yù)防和處理的最佳實(shí)踐推薦》中的A級(jí)推薦及B級(jí)推薦。

1.2.4 循證護(hù)理實(shí)踐

1.2.4.1 完善評(píng)估流程，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理 統(tǒng)一口腔黏膜炎的評(píng)估工具，完善評(píng)估流程及評(píng)估頻率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果，實(shí)施預(yù)見性的口腔護(hù)理措施。采納《癌癥放化療患者口腔黏膜炎預(yù)防和處理的最佳實(shí)踐推薦》[1、2]中的A級(jí)推薦，口腔評(píng)估指導(dǎo)（OAG）是評(píng)估癌癥患者口腔黏膜炎最為適宜的測(cè)評(píng)工具，由聲音、吞咽、嘴唇、舌頭、唾液、黏膜、牙齦及牙齒8個(gè)條目組成，有良好的信效度和靈敏度，能提供結(jié)構(gòu)化的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⑶逦闹笇?dǎo)[2]。放療開始后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者每日飯前飯后用生理鹽水漱口，以保持口腔的清潔和舒適。每日檢測(cè)口腔PH值，根據(jù)口腔PH值的變化更換漱口液。責(zé)任護(hù)士使用OAG評(píng)估表每日放射治療前評(píng)估患者的口腔黏膜，檢查患者自我口腔護(hù)理效果，告知口腔黏膜炎相關(guān)危險(xiǎn)因素。當(dāng)OAG評(píng)分逐漸升高，以患者意愿采用個(gè)性化的預(yù)防措施，口服鋅營養(yǎng)制劑或局部涂抹蜂蜜。

1.2.4.2 制定發(fā)生口腔黏膜炎時(shí)的處理流程 具體措施如下：發(fā)生口腔黏膜炎時(shí)每日三餐后、睡前使用口腔評(píng)估指導(dǎo)（OAG）評(píng)估患者口腔黏膜狀態(tài)，同時(shí)予每日三餐后、睡前使用VAS疼痛量表評(píng)估患者疼痛情況。根據(jù)評(píng)估內(nèi)容，在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)口腔護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，使用低強(qiáng)度的激光照射治療，使用維生素B12+地塞米松混合漱口液漱口，疼痛時(shí)加用2%利多卡因。疼痛劇烈的患者可以選用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用0.05%碘伏溶液漱口，繼發(fā)真菌感染時(shí)使用制霉菌素口腔涂抹，繼發(fā)病毒感染時(shí)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物。

1.2.4.3 制定健康教育宣傳手冊(cè)及視頻 宣傳手冊(cè)小巧便攜、圖文并茂、通俗易懂，內(nèi)容涉及口腔黏膜炎的概念、發(fā)生原因、后果及高危人群、如何自我預(yù)防和處理、如何自我評(píng)估等方面。將宣傳手冊(cè)的內(nèi)容制作成視頻，每周播放兩次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較實(shí)施前后患者發(fā)生口腔黏膜炎的分級(jí)情況（RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）及三級(jí)口腔黏膜炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

結(jié)果見表。

表 兩組患者干預(yù)后口腔黏膜炎分級(jí)情況比較（例）

3.討論

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用循證護(hù)理結(jié)合及時(shí)的預(yù)見性護(hù)理后頭頸部腫瘤放療患者的三級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率明顯下降，患者的治療滿意度大幅度提高。循證護(hù)理是將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，而預(yù)見性護(hù)理是一種超前的護(hù)理模式，兩種護(hù)理模式的結(jié)合，使護(hù)理人員在最佳護(hù)理證據(jù)的基礎(chǔ)上，為病人提供了優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理，并對(duì)放射性口腔黏膜炎進(jìn)行了提前的預(yù)防和干預(yù)，從而達(dá)到了更好的治療和護(hù)理效果。綜上所述，循證護(hù)理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理能夠降低口腔粘膜炎的發(fā)生率，增強(qiáng)患者的治療依從性，減少住院時(shí)間，提高患者的滿意度，值得在臨床推廣使用。