蔣文春 溫賢秀 顧鳳嬌

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是對(duì)急危重癥患者進(jìn)行搶救治療和護(hù)理的特殊場(chǎng)所，ICU的護(hù)理管理質(zhì)量直接影響著患者的生命安全[1]，如何對(duì)ICU護(hù)理工作進(jìn)行全面、科學(xué)、系統(tǒng)的管理和評(píng)價(jià)，是當(dāng)前管理者關(guān)注的重點(diǎn)[2]。層次分析法(Analytical Hierarchy Process，AHP)是將與決策總是有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定性和定量分析的決策方法[3-4]。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論基礎(chǔ)[5-6]，采用德?tīng)柗茖＜易稍兎?、層次分析法確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各層級(jí)條目的權(quán)重值，形成科學(xué)、規(guī)范的ICU護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，為提升ICU護(hù)理管理質(zhì)量提供實(shí)踐依據(jù)。

1.研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，其中高級(jí)職稱2人、副高級(jí)職稱2人、主管護(hù)師1人；碩士研究生3人、本科學(xué)歷2人。主要負(fù)責(zé)整個(gè)研究的全過(guò)程。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

課題組自制開(kāi)放式問(wèn)卷，采用方便抽樣法，選擇四川省三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理部主任2名、ICU主任1名、科護(hù)士長(zhǎng)1名、ICU護(hù)士長(zhǎng)3名以及護(hù)理骨干2名進(jìn)行訪談。訪談圍繞工作重點(diǎn)、難點(diǎn)、監(jiān)控項(xiàng)目等內(nèi)容展開(kāi)，為課題開(kāi)展提供循證依據(jù)。

1.3 德?tīng)柗茖＜易稍兎?/h3>

1.3.1 函詢專家的選擇 按照自愿原則，選擇省內(nèi)以及成都地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理部主任、副主任、ICU護(hù)士長(zhǎng)、ICU?？谱o(hù)士為函詢專家。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在醫(yī)院護(hù)理管理、ICU管理、ICU臨床護(hù)理工作至少10年，具有ICU管理或臨床工作經(jīng)驗(yàn)；（2）職稱：副高級(jí)及以上（研究生、博士生可放寬為中級(jí)職稱）；（3）學(xué)歷：大專及以上；（4）對(duì)本研究具有較高的積極性。最終共邀請(qǐng)到四川省護(hù)理專家15人。主任護(hù)師10人，副主任護(hù)師5人；具有研究生學(xué)歷6人，本科生學(xué)歷8人；碩士生導(dǎo)師5人。

1.3.2 函詢表的制定 函詢表分為調(diào)查說(shuō)明信、專家基本信息、調(diào)查問(wèn)卷3個(gè)部分。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容為ICU護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系框架，包括一級(jí)條目3項(xiàng)，二級(jí)條目11項(xiàng)，三級(jí)條目49項(xiàng)。問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的重要性進(jìn)行評(píng)分，對(duì)一級(jí)條目按照所占百分比進(jìn)行權(quán)重賦值，二三級(jí)條目權(quán)重賦值采用Likert5級(jí)評(píng)分法。

1.3.3 函詢實(shí)施方法 本研究共進(jìn)行2輪問(wèn)卷函詢，方式采用問(wèn)卷星的形式。每輪函詢時(shí)間為2周。對(duì)每輪函詢條目重要性賦值均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.25的條目予以保留，其余條目進(jìn)行刪除或修改。函詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)各級(jí)條目進(jìn)行刪除、合并、修改，同時(shí)對(duì)各級(jí)條目重要性賦值及權(quán)重賦值進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)整理與分析。

1.4 層次分析法確定權(quán)重的步驟[7-8]

（1）建立層次結(jié)構(gòu)模型，包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層。本研究中的目標(biāo)層為ICU護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)則層為3個(gè)，即結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果，指標(biāo)層為7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)圖1。（2）構(gòu)造判斷矩陣，通過(guò)各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)，利用分值的兩兩比較確定Saaty標(biāo)度。假設(shè)Zij、Zik為某一評(píng)價(jià)方面中任意兩個(gè)指標(biāo)的重要性分值。規(guī)定如下：若0.25＜Zij-Zik≤0.5，Zji比Zik稍微重要，Saaty標(biāo)度取3；若0.75＜Zij-Zik≤l.0，Zji比Zik相當(dāng)重要，Saaty標(biāo)度取5；若1.25＜Zij-Zik≤l.5，Zij比Zik強(qiáng)烈重要，Saaty標(biāo)度取7；若1.75＜Zij-Zik，Zij比Zik極端重要，Saaty標(biāo)度取9；如差值在兩個(gè)尺度之間，則Saaty標(biāo)度為2，4，6，8。據(jù)此原則，構(gòu)造出判斷矩陣，并根據(jù)AHP法的求解步驟進(jìn)行。（3）權(quán)重的確立 各級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重系數(shù)及組合權(quán)重的確立。根據(jù)判斷矩陣，求出各指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)和組合權(quán)重系數(shù)， 利用yaah軟件，先計(jì)算初始權(quán)重系數(shù)，再計(jì)算計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)，利用概率乘法原理計(jì)算組合權(quán)重。（4）一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)公式為CR=CI/RI，通常認(rèn)為，CR＜0.10時(shí)，判斷矩陣基本符合隨機(jī)一致性指標(biāo)。

1.5 資料整理與分析

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理與分析，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度進(jìn)行分析和描述。其中，專家積極系數(shù)用問(wèn)卷有效回收率表示，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示；專家意見(jiàn)權(quán)威程度用重要性賦值均數(shù)表示。

2.結(jié)果

2.1 專家意見(jiàn)權(quán)威程度和積極系數(shù)

專家意見(jiàn)權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)Cr表示，是專家熟悉系數(shù)Cs和判斷系數(shù)Ca的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，在本研究中，第一輪函詢中，專家權(quán)威系數(shù)為0.842，第二輪函詢中，專家權(quán)威系數(shù)為0.863。以Cr≥0.70為可接受信度，表明專家權(quán)威程度高。專家意見(jiàn)積極系是專家參與本次研究意愿強(qiáng)度的反應(yīng)，在本研究中，第一輪函詢問(wèn)卷有效回收率為100%，提出建議的專家比率為73.3%，第二輪函詢問(wèn)卷回收率為100%，提出建議的專家比率為40%，專家系數(shù)較高，專家積極性較好。

表1 專家意見(jiàn)權(quán)威系數(shù)表

2.2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）表示，變異系數(shù)越小，表示專家意見(jiàn)分歧程度越小，專家意見(jiàn)越統(tǒng)一。本研究中兩輪函詢結(jié)果中，各級(jí)條目的變異系數(shù)在0.0596～0.2476，變異系數(shù)≤0.25可以認(rèn)為函詢條目可信，專家協(xié)調(diào)程度較好，本研究中，可以認(rèn)為專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高。

2.3 專家函詢的主要修改建議

在第一輪專家函詢問(wèn)卷回收后，根據(jù)專家意見(jiàn)和建議，考慮到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的完整性和層次邏輯性，將二級(jí)條目“制度”、“流程預(yù)案”、“人員職責(zé)”、合并為“制度職責(zé)”，將其下的三級(jí)條目“ICU感染管理制度”“ICU消毒隔離制度”、“ICU搶救工作制度”、“ICU患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度”刪除，合并為“重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作制度”；增加三級(jí)條目“?？谱o(hù)士配備比例” 、“重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例”、“保潔員的培訓(xùn)管理”。為突出過(guò)程監(jiān)管，將“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎”、“中心靜脈置管相關(guān)血流感染率”刪除，納入二級(jí)指標(biāo)“質(zhì)量管理”中，并增加“保護(hù)性約束率”。

在第二輪專家函詢問(wèn)卷回收后，將三級(jí)條目“有重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作流程及應(yīng)急處理預(yù)案”撤分為“有重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作流程”及“有突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案”，增加“護(hù)理人員經(jīng)過(guò)ICU專業(yè)理論和技能培訓(xùn)考核合格、對(duì)重癥患者壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析”。經(jīng)過(guò)兩輪函詢后，最終形成一級(jí)條目3項(xiàng)，二級(jí)條目7項(xiàng)，三級(jí)條目50項(xiàng)見(jiàn)表6。

2.4 層次分析法結(jié)果

2.4.1 建立層次結(jié)構(gòu) 包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層。本研究中的目標(biāo)層為重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)則層為3個(gè)，即結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果，指標(biāo)層為7個(gè)二級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)圖1。

圖1 層次分析結(jié)構(gòu)圖

2.4.2 一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重及一致性檢驗(yàn)結(jié)果 專家函詢后，一級(jí)指標(biāo)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果重要性賦值分別為4.467、4.667、4.553，且意見(jiàn)高度一致(CR=0.0516)。根據(jù)Saaty標(biāo)度確定方法，構(gòu)造一級(jí)指標(biāo)矩陣見(jiàn)表2。

二級(jí)指標(biāo)權(quán)重值在0.1958～0.6667之間，最低為設(shè)施設(shè)備、最高為業(yè)務(wù)管理、儀器設(shè)備。一致性檢驗(yàn)CR值在0.000～0.0516之間，均小于0.1，表明專家的判斷矩陣一致性較好見(jiàn)表3、4、5。

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3.討論

3.1 函詢過(guò)程的科學(xué)性和函詢結(jié)果的可靠性分析

本研究嚴(yán)格按照德?tīng)柗茖＜液兊倪^(guò)程進(jìn)行兩輪專家函詢，第一輪函詢問(wèn)卷有效回收率為100%，提出建議的專家比率為73.3%，第二輪函詢問(wèn)卷回收率為100%，提出建議的專家比率為40%，專家系數(shù)較高，專家積極性較好。兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.842、0.863，專家意見(jiàn)權(quán)威程度較好。變異系數(shù)在0.0596～0.2476，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，意見(jiàn)一致。此外，課題組和函詢專家小組成員都長(zhǎng)期從事ICU臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作，具有豐富專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)或管理經(jīng)驗(yàn)，熟悉ICU的業(yè)務(wù)工作重點(diǎn)、工作風(fēng)險(xiǎn)和管理難點(diǎn)，能從不同角度、不同層面對(duì)ICU的護(hù)理工作進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

3.2 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的有效性分析

構(gòu)建的ICU護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系共有一級(jí)條目3項(xiàng)，二級(jí)條目7項(xiàng)，三級(jí)條目50項(xiàng)。一級(jí)條目中，過(guò)程質(zhì)量評(píng)價(jià)權(quán)重比重最高為0.4934，符合在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更加注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論[9]。二級(jí)條目包含制度職責(zé)、人力資源、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，能客觀反映ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容和要求，能較全面的評(píng)價(jià)ICU的護(hù)理質(zhì)量，這也與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者相關(guān)研究較為一致[10-11]。而根據(jù)三級(jí)條目重要賦值情況，醫(yī)護(hù)人員的急救知識(shí)技能、ICU的院內(nèi)感染控制、重要管道的非計(jì)劃拔管的預(yù)防是ICU護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建有助于監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)

一直以來(lái)，對(duì)ICU護(hù)理人員的培訓(xùn)重視專業(yè)知識(shí)、急救技能、高新技術(shù)的學(xué)習(xí)和掌握。國(guó)家對(duì)ICU的規(guī)范要求、學(xué)科建設(shè)基本要求和指南了解不夠深入，對(duì)影響質(zhì)量的因素掌握不全面，導(dǎo)致工作中存在不足和風(fēng)險(xiǎn)。本研究緊密結(jié)合國(guó)家對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的基本要求、學(xué)科建設(shè)指南及綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，構(gòu)建ICU的護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有助于一線護(hù)理人員及護(hù)理管理者全面了解國(guó)家對(duì)ICU?？频南嚓P(guān)要求、用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指導(dǎo)護(hù)理行為，保證ICU的護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)全面分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，達(dá)到質(zhì)量的常態(tài)化管理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展[12-13]。