劉雄業(yè) 王榮生 石裕明

[摘要]目的 探討鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉應用于脛骨平臺骨折患者治療的臨床效果。方法 選取2014年1月～2017年3月我院收治的98例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，均給予鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉，觀察術后并發(fā)癥、完全負重時間、骨折愈合時間、膝關節(jié)評分標準（HSS）評分情況，對術后不同時間的平臺后傾角（PA）、脛骨平臺內翻角（TPA）度數(shù)進行比較。結果 本組98例患者不存在嚴重皮膚壞死，且未發(fā)生鋼板松動、傷口感染等情況。隨訪1年，患者完全負重時間為90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合時間87～112 d，平均（96.98±3.32）d。術后3個月的HSS評分為（72.12±10.16）分，術后6個月為（77.45±9.81）分，術后12個月為（84.65±11.20）分。術后12個月優(yōu)良率為95.92%，明顯高于術后3、6個月的76.53%、83.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉在脛骨平臺骨折患者治療中有顯著效果，可有效促進患者骨折骨關節(jié)功能恢復，無并發(fā)癥，對提高術后患者的生活質量具有積極意義。

[關鍵詞]鎖定鋼板加植骨固定；早期功能鍛煉；脛骨平臺骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（b）-0102-04

Application of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures

LIU Xiong-ye WANG Rong-sheng SHI Yu-ming

Department of Orthopaedics， Xinyi People′s Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures. Methods A total of 98 patients with tibial plateau fractures treated in our hospital from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. They were all provided with locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in order to observe postoperative complications， complete loading time， healing time of bone fracture， knee joint scoring standard （HSS） scores. Meanwhile， the degrees of PA and TPA at different time after surgery were compared. Results Among 98 patients， there was no severe skin necrosis， loosening of steel plates or wound infection. After one year of follow-up， the patient′s complete loading time was 90-110 d， average （98.69±3.69） d. The fracture healing time was 87-112 d， average （96.98±3.32） d. The HSS scores after 3， 6 and 12 months operation were （72.12±10.16） points， （77.45±9.81） points， and （84.65±11.20） points in turn. The excellent and good rate was 95.92% after 12 months operation， significantly higher than 76.53% and 83.67% after 3 and 6 months operation respectively， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise have significant effect in the treatment of patients with tibial plateau fractures， which can effectively promote fracture and joint function recovery without complications， and paly positive significance for the improvement of postoperative quality of life.

[Key words] Locking plate and bone graft fixation； Early functional exercise； Tibial plateau fracture

脛骨平臺骨折屬于骨科常見傷情，脛骨與股骨是膝關節(jié)承受重力與運動的根本，若發(fā)生骨折，則會直接影響到膝關節(jié)原來的結構，致使膝關節(jié)出現(xiàn)功能障礙[1-2]。該種骨折發(fā)生常見原因包括交通事故、高處墜落等，隨著交通日益發(fā)展，骨折患者數(shù)量明顯增多[3]，對此種骨折，臨床往往給予手術治療，盡管手術可取得顯著效果，但術后可能還會發(fā)生膝關節(jié)功能障礙，不利于生活質量恢復。本研究采用鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉應用于脛骨平臺骨折患者治療，取得顯著效果。本研究選我院收治的脛骨平臺骨折患者98例作為研究對象，詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年3月我院收治的脛骨平臺骨折患者98例作為研究對象。脛骨平臺骨折均為新鮮單純閉合性骨折，不包含其他部位的損傷或骨折；患者知情同意，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。98例患者中，男56例，女42例；年齡26～69歲，平均（38.67±4.67）歲；交通意外致傷57例，墜落摔傷23例，其他原因致傷18例；Schatzker分型：18例為Ⅰ型，12例為Ⅱ型，16例為Ⅲ型，14例為Ⅳ型，20例為Ⅴ型，18例為Ⅵ型。

1.2方法

入院后，先給患者補液、消腫等處理，后均給予鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉。鎖定鋼板加植骨固定方法：給患者麻醉，結合術前影像學檢查選取符合患者傷情的手術入路，通常是選取膝關外側或內側切口，將其骨折斷端暴露；如果患者骨折未發(fā)生位置移動，且塌陷程度不嚴重，則給予患者頂棒復位；如果患者骨折發(fā)生明顯位置移動，則可通過骨刀將探險關節(jié)面輕輕抬起，并且使其恢復至正常水平；如果患者骨折部位存在嚴重塌陷，則需將塌陷關節(jié)面抬起，并且比正常水平高，且高出一定水平，往往是2～3 mm，通過C型臂X線機對關節(jié)面行確定復位滿意后，將人工骨或自體骨填塞缺損平臺骨處，利用C型臂X線機確定脛骨軸線正常后，選擇大小、長度合適的鎖定加壓鋼板，緊貼骨膜插入加壓鋼板，透視確定位置滿意后，擰入鎖定螺釘。手術結束后，及時行切口清理、止血、縫合[4-5]。

術后，鎮(zhèn)痛情況下次日開始漸進性功能鍛煉，早期功能鍛煉主要包含肌力訓練、關節(jié)活動訓練、平衡和步態(tài)訓練。詳細內容如下。①肌力訓練：患者在術后對肌群行長收縮訓練分為4組，在1 d內完成20次即可；術后7 d內對腿部實行訓練，以肌肉酸痛為標準，分10組，1 d內4次；術后兩周內，依據(jù)患者的骨折愈合情況來實施強化康復訓練，將屈伸的范圍慢慢擴大，每天3次，每次10組。②關節(jié)活動訓練方法：患者在術后的3 d內采用CPM機行康復訓練，每天鍛煉3次，30 min/次即可，并根據(jù)患者的自身情況來增加訓練難度，直至120°后即可；以肌肉疲勞為標準，每天3次，反復進行至30 min即可；術后3個月內對膝關節(jié)實施延伸訓練，待骨折有所改善后，依據(jù)骨折恢復程度實施抗阻力屈伸訓練，直至有酸痛感為宜，每組實施10次，每天對4組訓練方可。③平衡與步態(tài)訓練：患者在術后的1周內扶拐行走，并在2個月后扶步行器行走，根據(jù)患者的情況來增加難度，直至第3個月后開始獨立行走，并逐漸增加難度，30 min/次方可。④定時地給患者叩背及翻身，防止損傷到患者皮膚的完整性，每天按照環(huán)形按摩患者的下腹部，囑患者和多食用易于消化的、含有豐富纖維素和維生素的高蛋白高熱量食物，這樣能防止其發(fā)生便秘，才可使患者的機體正氨平衡得以維持，對其術后康復極其有利。最后，功能鍛煉。在術后第2天，醫(yī)護人員需充分地發(fā)揮引導作用，助于患者行足趾屈伸運行及股四頭肌訓；同時，需對患者的鍛煉情況和康復情況進行記錄。在第3天時，如果患者的身體情況恢復的較好，可指導其鍛煉膝關節(jié)的功能，每次鍛煉0.5 h，2次/d，后結合患者的恢復情況，考慮患者的耐受性，適當?shù)卦黾踊顒佣葦?shù)，逐漸過度到正常關節(jié)活動度數(shù)。

1.3療效評定標準

①對患者術后1年內進行跟蹤隨訪，運用HSS評分比較兩組術后3、6、12個月改善狀況及愈合效果。優(yōu)≥86分，良60～85分，差≤59分[6]；觀察患肢攝片，對脛骨平臺后傾角（PA）度數(shù)、脛骨平臺內翻角（TPA）度數(shù)進行測定[7]。②觀察患者完全負重時間及骨折愈合時間[8]。③觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括韌帶損傷、骨筋膜室綜合征、關節(jié)炎、關節(jié)強直[9]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后患者并發(fā)癥、完全負重時間及骨折愈合時間的觀察

本組98例患者術后無并發(fā)癥，不存在嚴重皮膚壞死，且未發(fā)生鋼板松動、傷口感染等情況。隨訪1年，患者完全負重時間90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合時間87～112 d，平均（96.98±3.32）d。

2.2術后患者HSS評分、膝關節(jié)屈曲的觀察

HSS評分：術后3個月（72.12±10.16）分，術后6個月（77.45±9.81）分，術后12個月（84.65±11.20）分。術后2周患者膝關節(jié)屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，治療效果：術后12個月優(yōu)良率為95.92%，高于術后3個月（76.53%）及術后6個月（83.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組術后不同時間PA、TPA度數(shù)的比較

術后PA、TPA度數(shù)變化不明顯，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

脛骨平臺骨折在臨床上是一種常見的關節(jié)內骨折，脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，骨折后會影響患者的膝關節(jié)結構，且很難恢復到原始狀態(tài)，由此產生膝關節(jié)功能性障礙[10]。治療復雜脛骨平臺骨折的目的在于恢復患者關節(jié)外形，功能活動及穩(wěn)定性等[11]。制定手術方案時，需確保固定穩(wěn)定，便于患者術后早期開展活動，并且還需嚴格控制并發(fā)癥發(fā)生率。對合并關節(jié)脫位明顯、韌帶損傷及膝關節(jié)不穩(wěn)定的骨折，包括骨-筋膜室綜合征以及開放性骨折均建議采用手術治療[12]。

本組患者給予鎖定鋼板加植骨固定治療，取得顯著效果。鎖定鋼板屬于帶螺紋孔的骨折固定裝置，所以其是借助鋼板自身交鎖的結構固定骨折，能避免骨和鋼板的不良接觸情況，能促進骨膜的生長，保證骨膜血運正常。另外，還給予患者植骨，通過骨移植來填充缺損平臺，可實現(xiàn)骨重建，這對骨修復具有重要作用?，F(xiàn)階段，修復材料包括人工骨、自體骨、同種異體骨等，各種材料各有利弊[13-14]。其中，同種異體骨來源廣泛，安全性高，而且免疫原低。本組患者均給予自體或同種異體骨，術后未發(fā)生嚴重免疫排斥反應。術后患者無并發(fā)癥，術后2周患者膝關節(jié)屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，提示患者的治療效果顯著，術后12個月優(yōu)良率明顯提高，術后12個月優(yōu)良率為95.92%（94/98）。另外，脛骨平臺骨折患者行內固定術后可能會導致患者膝關節(jié)功能性障礙，隨著內固定系統(tǒng)技術應用逐漸廣泛，手術對患者膝關節(jié)損傷程度明顯減輕，術后應對脛骨平臺骨折患者進行有效的早期功能鍛煉，最大程度幫助患者進行膝關節(jié)康復，快速恢復患者的膝關節(jié)功能[15]。骨折患者術后早期功能鍛煉治療是骨折術后重要部分，在早期功能鍛煉治療中根據(jù)患者實際情況制定科學合理的康復計劃。脛骨平臺骨折患者在術后脛骨平臺后膝關節(jié)會有不同程度疼痛腫脹的情況出現(xiàn)，如果不及時進行固定手術，會導致患者產生活動性障礙，給其生活帶來嚴重影響[16]。脛骨平臺骨折常伴隨膝關節(jié)軟骨損傷以及韌帶損傷等，在術后還會引起大范圍的膝關節(jié)并發(fā)癥和感染。脛骨平臺骨折內固定術后會引起膝關節(jié)功能性障礙的原因有伸膝裝置受到損傷，其肌肉與骨面發(fā)生不同程度的粘連，患者長期制動的情況下導致肢體肌力功能缺失，患者關節(jié)面受到破壞，關節(jié)內存在積血，以及關節(jié)內的滑膜和韌帶受到了損傷[17]。骨折康復應用早期功能鍛煉治療主要是運用了骨折治療中的技術手段，同時結合早期功能鍛煉，可有效改善患者的膝關節(jié)功能，提高患者生活質量[18-19]。隨訪1年，術后骨折愈合時間及完全負重時間比較短，術后3個月（72.12±10.16）分，術后6個月（77.45±9.81）分，術后12個月（84.65±11.20）分，這提示聯(lián)合治療可取得顯著效果。值得注意的是，治療前需明確骨折線走向，并且手術過程中需通過C型X臂機輔助明確固定是否穩(wěn)定及有效[20]。此外，每位患者的身體情況和心理狀態(tài)都有所差異，所以要結合實際情況制定針對性的鍛煉計劃和康復計劃。當患者進行鍛煉時，醫(yī)護人員應耐心指導患者的動作，若患者的動作完成得不夠好，要給予鼓勵，若患者動作完成得較為出色，需予以認可、肯定，這樣有助于患者樹立自信心，并主動參與相關鍛煉。

綜上所述，鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉在脛骨平臺骨折患者治療中，具有顯著效果，可有效促進患者骨折及關節(jié)功能恢復，無并發(fā)癥，對提高術后生活質量具有積極意義。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：崔建中）