張倩

摘要：當(dāng)前醫(yī)療糾紛解決背景下，任性的自行協(xié)商、備受質(zhì)疑的行政調(diào)解、短期多變的第三方調(diào)解、立法滯后的醫(yī)事仲裁以及繁瑣低效的司法裁判，諸多的立法先天不足嚴(yán)重阻礙了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。我們必須重新定位醫(yī)療糾紛，完善醫(yī)療衛(wèi)生法律體系，實現(xiàn)醫(yī)療糾紛非訴訟機制與訴訟方式的相互補充和有效銜接。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛 衛(wèi)生法律 糾紛解決方式

一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀反思

首先，我國醫(yī)療糾紛的高發(fā)、難解現(xiàn)狀并未得到有效緩解。醫(yī)學(xué)并不能對所有疾病都實施有效的治療手段并且治愈，生命在疾病面前是極其脆弱的。而醫(yī)患雙方在診療和關(guān)系修復(fù)過程中，以設(shè)防、陣營對立代替了理解和換位思考。醫(yī)療機構(gòu)出于主、客觀原因而盲目、過度地追逐利潤最大化，為了避免醫(yī)療糾紛帶來的經(jīng)濟和聲譽困擾，醫(yī)方回避或減少接診易引起糾紛的患者和家屬，加大非必要的診療時間和環(huán)節(jié)，采用大處方、大檢查，使用保守性治療方法、藥物等防衛(wèi)性醫(yī)療行為已成常態(tài)。公立醫(yī)院雜亂式管理之下對醫(yī)生的束縛和限制過多，無法實現(xiàn)真正的自由流動和多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)部溝通失效遲滯。由于缺乏科學(xué)的晉升標(biāo)準(zhǔn)、評價指標(biāo)和激勵機制.醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、醫(yī)療技術(shù)與技術(shù)職稱、職業(yè)晉升沒有關(guān)聯(lián)度，現(xiàn)有的評價體系只能引導(dǎo)我們的醫(yī)務(wù)人員精于科研而疏于業(yè)務(wù)。缺乏監(jiān)督的劣質(zhì)媒體通過夸大醫(yī)患沖突，打造偏離事實的輿論場景，煽動大眾在事實未清的情況下進(jìn)行道德審判，民眾在無意識的情況下陷入從眾心理和錯誤信任，用不確定信息歪曲事實真相，破壞人際關(guān)系、社會底線和法律秩序。

其次，患方非正當(dāng)維權(quán)行為損害醫(yī)務(wù)人員的身心健康，醫(yī)患沖突嚴(yán)重影響了醫(yī)療秩序和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。各地醫(yī)療暴力事件正逐年上升，一些醫(yī)療糾紛發(fā)生后，出現(xiàn)患方辱罵、毆打和威脅醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置靈堂、燒紙錢，逼迫醫(yī)生、護(hù)士下跪或者抱尸示眾，甚至雇傭執(zhí)業(yè)醫(yī)鬧打砸醫(yī)院。醫(yī)療競爭均衡結(jié)構(gòu)下，醫(yī)療機構(gòu)間發(fā)生醫(yī)療糾紛情況的個體差異性小，而寡頭式結(jié)構(gòu)下醫(yī)療糾紛的發(fā)生和解決情況在各醫(yī)院間明顯不同，大醫(yī)院具備較強的抗破壞能力和談判資本，而小醫(yī)院一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛對其沖擊無疑將如臨大敵。

第三，醫(yī)患雙方對醫(yī)療糾紛處理方式在認(rèn)知和選擇方面有較大的差異。雙方對目前醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀滿意度不高，患方對醫(yī)療糾紛解決方式的總體評價略強于醫(yī)方，醫(yī)務(wù)人員對現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決效果及維護(hù)自身權(quán)益方面信心不足。從解決方式的選擇上看，患方相對更愿意通過非訴訟方式解決糾紛，而醫(yī)務(wù)人員更多的是傾向于通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛。同時，醫(yī)方和社會對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)知度不高、實際應(yīng)用效果不理想。對醫(yī)療責(zé)任保險比較了解的醫(yī)務(wù)人員不多，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任險的保費過高或者參加時機尚不成熟。

第四，醫(yī)療糾紛解決的非訴訟化。我們通過訴訟方式處理的醫(yī)療糾紛占比不超過三成，大部分的醫(yī)療糾紛仍然滯留在醫(yī)院，各地對醫(yī)療糾紛處理機制的實際運作能力、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)患對比實力方面的差異，導(dǎo)致個案的具體賠償結(jié)果有明顯不同。為了平衡醫(yī)患沖突和緩解司法重負(fù)，全國各地都在探索富有地方特色的醫(yī)療糾紛解決新方式，把醫(yī)患沖突轉(zhuǎn)移到社會進(jìn)行解決。北京、天津、寧波、江蘇、南京、海南、上海、深圳、廣東等十幾個省市都開展了醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解實踐，并取得了顯著成績，醫(yī)院賠償數(shù)額降低的同時又提高了患者的滿意度，社會反應(yīng)良好。

二、醫(yī)療糾紛解決方式及立法分析

我國衛(wèi)生立法嚴(yán)重滯后，雖然已經(jīng)出臺了處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律規(guī)范，但我國醫(yī)療糾紛相關(guān)立法起步晚，立法層次低，行政管理色彩濃厚，法律沖突較多，未形成以患者利益為中心的體系框架。醫(yī)療糾紛法律適用混亂，尤其是醫(yī)療糾紛的賠償標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、鑒定體系混亂，加劇了醫(yī)患矛盾。任性的自行協(xié)商模式下，醫(yī)患雙方達(dá)成真正協(xié)商共識難，合意結(jié)果并非雙方真實、共同意思的反映，和解的隨意性較大；受“合理懷疑”的行政調(diào)解模式下，調(diào)解范圍不清晰，缺乏明確的法律依據(jù)和程序保障，立法和實踐中矛盾較多，逐漸呈邊緣化趨勢；多樣無序的第三方調(diào)解模式下。缺少可復(fù)制的典型經(jīng)驗。在醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制如火如荼發(fā)展的過程中，我們應(yīng)當(dāng)清楚地看到，調(diào)解制度的實踐效果與預(yù)期目標(biāo)存在一定的差距，全國各地不同地區(qū)都存在一些問題，法律地位不明確，專業(yè)性保障不足，受案標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，引起第三方調(diào)解散在、短期和易變等發(fā)展瓶頸問題；對于立法滯后的醫(yī)事仲裁，仍不是法定的醫(yī)療糾紛解決方式，理論界和實務(wù)界對醫(yī)事仲裁的合法性、可行性以及模式選擇上的分歧較大。司法裁判具有權(quán)威性、效力性及執(zhí)行力，使其成為一種特殊的糾紛解決方式，但同時也存在耗費高、周期長、可預(yù)知性差、程序繁瑣和資源有限等缺陷，尤其在面對醫(yī)療糾紛時公力救濟的不適應(yīng)和短板更加明顯。因此.訴訟不是一個獲得經(jīng)濟效益更佳的選擇.甚至在個案的糾紛解決中出現(xiàn)零收益或負(fù)效益的局面?！搬t(yī)鬧”正是患方將法律手段與非常規(guī)方式比較后做出的利己選擇。

醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵和外延不清晰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛在解決過程中缺乏統(tǒng)一、科學(xué)的操作的標(biāo)準(zhǔn)。一項制度若無明確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母拍罱缍?，便不能科學(xué)、準(zhǔn)確地實現(xiàn)立法目的和踐行立法價值。我國的醫(yī)療糾紛表現(xiàn)出日益復(fù)雜化、激烈化，持續(xù)攀升的糾紛數(shù)量與大力推行的醫(yī)療衛(wèi)生政策、日益完善的解紛體系間的矛盾，一方面說明現(xiàn)有的解決機制在面對醫(yī)患問題時的失靈和乏力，另一方面也說明，醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵和外延不清晰會導(dǎo)致制度設(shè)計時無法對癥下藥，很多不屬于醫(yī)療糾紛范疇的社會沖突被披上醫(yī)療糾紛的外衣，面對紛繁復(fù)雜的與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛，再多的糾紛解決方案也是疊床架屋，再優(yōu)的解紛設(shè)計終將療效欠佳。如果制度設(shè)計不能體現(xiàn)醫(yī)療專業(yè)特點，只能是浪費各種資源，又無法實現(xiàn)立法初衷。

醫(yī)療責(zé)任保險的立法和執(zhí)行乏力，在糾紛處理中發(fā)揮第三方賠付和分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險社會化作用無法充分顯現(xiàn)。由于采取以自愿為基礎(chǔ)的商業(yè)責(zé)任保險，必然面臨逆向選擇的困擾。實際參保的醫(yī)院較少。醫(yī)療責(zé)任保險的賠償范圍過窄，以構(gòu)成醫(yī)療事故或醫(yī)療機構(gòu)有過錯為條件才予以賠償，并且存在眾多免賠事項也在免賠范圍，包括一些容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的事項。醫(yī)責(zé)險的保險費用設(shè)定、賠付標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，由于總保險費額度逐年上升，醫(yī)院便不愿再續(xù)保。保險公司的專業(yè)化和中立性程度不高。市場運行中違約和不誠信問題嚴(yán)重，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)療糾紛的處理進(jìn)度和解決效果，導(dǎo)致調(diào)解失敗或達(dá)成協(xié)議后被迫反悔。

三、醫(yī)療糾紛解決體系的完善

（一）醫(yī)療糾紛的界定

醫(yī)療糾紛解決機制立法時應(yīng)當(dāng)首先明確自己的適用范圍。首先，醫(yī)療糾紛的主體具有特定性，應(yīng)當(dāng)是具有合法主體身份的醫(yī)患雙方，因此，不是一切醫(yī)療活動中發(fā)生的糾紛都屬于醫(yī)療糾紛解決范疇；其次，爭議內(nèi)容具有復(fù)雜性。醫(yī)患糾紛源于雙方對醫(yī)療服務(wù)及其后果和原因認(rèn)識不一致而發(fā)生的分歧，雙方所爭議事實是圍繞醫(yī)療行為造成的損害后果、責(zé)任認(rèn)定和賠償內(nèi)容等問題。再者，醫(yī)療糾紛是因為診療行為所引起的醫(yī)源性糾紛，包括醫(yī)療技術(shù)原因、醫(yī)療倫理損害以及醫(yī)療產(chǎn)品缺陷等，對于非醫(yī)源性糾紛不屬于其調(diào)整范圍；最后，醫(yī)療糾紛的性質(zhì)屬于平等主體之間的民事法律關(guān)系，主要解決民事責(zé)任和民事賠償問題。醫(yī)鬧在現(xiàn)有醫(yī)患沖突中占有較大比例，但醫(yī)鬧行為的性質(zhì)已經(jīng)超越民事爭議，應(yīng)屬于《違法犯罪行為。綜上，醫(yī)療糾紛是指具有合法主體身份的醫(yī)患雙方，因為對醫(yī)療行為及其后果和原因認(rèn)識不一致而產(chǎn)生的關(guān)于損害賠償和責(zé)任認(rèn)定的民事糾紛。

（二）完善醫(yī)療衛(wèi)生法律體系

以私法自治、醫(yī)患共贏為基點建立醫(yī)療衛(wèi)生法律體系，包括患者安全立法、醫(yī)療糾紛預(yù)防立法、醫(yī)方職業(yè)安全立法以及醫(yī)療糾紛解決體系。首先，我們應(yīng)制定有關(guān)保護(hù)患者權(quán)益的法律，將患者安全置于新醫(yī)改政策頂層設(shè)計的首位。從患者安全角度進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、整體配置，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，減少因過失原因引起的不當(dāng)醫(yī)療行為，將醫(yī)患有益能量轉(zhuǎn)化為促進(jìn)醫(yī)療安全的有利因素。加強第三方處理機構(gòu)間的信息共享，政府、醫(yī)療機構(gòu)及社會共同搭建醫(yī)患認(rèn)知和交流平臺，擊破專業(yè)壁壘，提高患者和社會對疾病和診療結(jié)果的科學(xué)認(rèn)知水平。其次，對醫(yī)療糾紛相關(guān)信息進(jìn)行分析和檢討，在反思和改進(jìn)錯誤的過程中構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生體系和預(yù)防機制。按照患者安全事件反饋機制實行責(zé)任追溯，搭建促成醫(yī)療行為的良性軌道和制度環(huán)境，從源頭上預(yù)防糾紛發(fā)生。完善社會保障制度，建立強制性醫(yī)療責(zé)任保險、無過失補償、醫(yī)療風(fēng)險基金以及商業(yè)性醫(yī)療意外保險等配套制度。通過全社會力量分散醫(yī)療風(fēng)險實現(xiàn)對患者的及時救濟，讓醫(yī)生能夠擺脫后顧之憂地治病救人，醫(yī)院敢于提供真實、完整的醫(yī)療信息。第三，健全醫(yī)療糾紛解決機制，從國家層面制定醫(yī)療糾紛處理的基本法律，引導(dǎo)醫(yī)療糾紛案件有序分流，形成統(tǒng)一、科學(xué)的賠償標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療損害鑒定體制，設(shè)置專門的醫(yī)療損害第三方鑒定機構(gòu)，實現(xiàn)專業(yè)、技術(shù)性和中立性、獨立性的兼顧與融合。結(jié)束醫(yī)療糾紛非訴訟方式的民間無序狀態(tài)，明確非訴訟解決方式的法律地位和具體程序規(guī)范，非訴訟方式應(yīng)立足于解決過程的平和性，在理性對話模式下進(jìn)行談判與妥協(xié)，實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療糾紛協(xié)商路徑，專業(yè)性和程序嚴(yán)密性的第三方調(diào)解路徑，并在國家統(tǒng)一立法層面規(guī)定仲裁作為醫(yī)療糾紛的法定解決方式的地位和運作機制。最后，維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，明確醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療秩序的公共屬性，明確界定“醫(yī)鬧”的性質(zhì)和范圍，通過全社會的力量形成合力共同治理“醫(yī)鬧”行為。執(zhí)法部門要切實維護(hù)醫(yī)療機構(gòu)的正常診療秩序，及時處置醫(yī)療糾紛所引發(fā)的違法、犯罪行為，防止死亡表演、非法醫(yī)鬧等行為蔚然成風(fēng)，徹底清除以鬧獲利行為。

（三）醫(yī)療糾紛非訴訟機制與訴訟的銜接

醫(yī)療糾紛非訴訟機制與訴訟方式相互補充、有效銜接，可以彌補各自缺陷，充分發(fā)揮各自優(yōu)點，彌合醫(yī)療糾紛解決體系內(nèi)灣的矛盾和斷層，當(dāng)事人可以在協(xié)商、調(diào)處之間找尋最符合自身利益的結(jié)合點。建立多向、立體的聯(lián)動機制，使各種糾紛解決資源在部門、方法以及路徑選擇上完成對接，提高調(diào)解人員的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，同時也緩解法院的審判壓力。當(dāng)事人達(dá)成的具有賠償內(nèi)容的協(xié)議，權(quán)利人可以向法院申請支付令，使患方以簡便、快捷地方式實現(xiàn)協(xié)議內(nèi)容，加速醫(yī)療損害賠償金的流轉(zhuǎn)，保障社會經(jīng)濟秩序安全，為了兼顧另一方當(dāng)事人的合法權(quán)益，醫(yī)方有權(quán)向法院提出書面異議。糾紛雙方在非訴訟處理方式下達(dá)成協(xié)議的，當(dāng)事人可以申請人民法院進(jìn)行司法確認(rèn)，人民法院基于被動裁判的司法本位不得干預(yù)、代替非訴訟處理方式，既要方便當(dāng)事人利用該程序，又要防止司法確認(rèn)過程中的不合法、非公正性等問題。第三方糾紛解決主體對于調(diào)處不成的醫(yī)療糾紛案件，應(yīng)及時引導(dǎo)當(dāng)事人通過其他合法途徑解決。