吳煉，陳道榮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

Ki-67是一種增殖細(xì)胞核抗原，在惡性細(xì)胞中高表達(dá)，正常細(xì)胞中幾乎檢測不到，被廣泛作為腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)、預(yù)后評估指標(biāo)[1]。目前Ki-67已被廣泛用于預(yù)測各種腫瘤的病情進(jìn)展及預(yù)后，如乳腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和非霍奇金淋巴瘤。胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，發(fā)病部位以胃最多(56%)，其次是小腸(32%)、結(jié)腸(6%)、食管(<1%)[2]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，Ki-67可作為預(yù)測胃間質(zhì)瘤(GSTs)預(yù)后的可靠標(biāo)記物，但Ki-67表達(dá)與GSTs危險(xiǎn)度的關(guān)系尚未明確。2018年6月，我們探討了GSTs組織中Ki-67表達(dá)與危險(xiǎn)度分級的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年9月～2017年9月經(jīng)術(shù)后病理檢查及免疫組化確診為GSTs的163例患者組織標(biāo)本，患者男66例(40.49%)、女97例(59.51%)，年齡30～90(60.14±11.46)歲。腫瘤直徑0.2～22(3.71±3.01)cm；腫瘤位于胃竇17例，胃體66例，胃底30例。伴有出血139例，壞死156例，6例合并其他消化道腫瘤(5例為食管鱗狀細(xì)胞癌，1例為結(jié)腸腺癌)。內(nèi)鏡下手術(shù)切除35例(21.5%)，外科手術(shù)切除128例(78.5%)。Ki-67陽性率96.32%(157/163)，Ki-67指數(shù)波動(dòng)于0～40%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷與手術(shù)完全切除的病例；②術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理檢查及免疫組化明確診斷為GSTs。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過各種活檢取得的標(biāo)本；②經(jīng)放化療或靶向治療后手術(shù)切除；③切緣陽性；④局部復(fù)發(fā)或初次確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤病例資料不完整者。

1.2 GSTs細(xì)胞中Ki-67檢測方法 術(shù)后標(biāo)本以10%中性甲醛固定后送病理科行常規(guī)HE染色，用SP法行免疫組化檢測Ki-67表達(dá),至少評價(jià)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，并以陽性細(xì)胞數(shù)的百分?jǐn)?shù)表示，將其以5%、10%為界分為≤5%、5%～10%和>10%三組。

1.3 危險(xiǎn)度分級 以術(shù)后標(biāo)本大小為腫瘤大小，50個(gè)高倍鏡視野下記錄核分裂象計(jì)數(shù)，參照2008年美國國立衛(wèi)生院(NIH)分級標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行危險(xiǎn)度分級，將其分為極低危、低危、中危、高危4組。極低危51例，低危59例，中危31例，高危22例。

2 結(jié)果

2.1 Ki-67表達(dá)與GSTs患者臨床病理特征的關(guān)系 Ki-67表達(dá)在性別、有無潰瘍形成、腫瘤直徑、核分裂象、危險(xiǎn)度分級中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而在年齡、部位、有無出血壞死、是否合并其他腫瘤中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 Ki-67表達(dá)與GSTs患者臨床病理特征的關(guān)系

注：除年齡為單因素方差分析外，其他均為Fisher確切概率法。

2.2 GSTs危險(xiǎn)度分級的單因素分析 GSTs的危險(xiǎn)度分級與部位、有無潰瘍形成、有無出血、有無壞死、是否合并其他消化道腫瘤、腫瘤直徑、核分裂象、Ki-67分組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z分別為11.921、20.345、14.762、13.847、138.435、105.272、8.824、55.918,P均<0.05)；而性別、年齡與危險(xiǎn)度分級間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較結(jié)果顯示Ki-67指數(shù)在高危組與極低危組(P=0.000)、高危組與低危組(P=0.000)、高危組與中危組(P=0.000)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而極低危與低危組，極低危與中危組，中危組與低危組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素采用Spearman等級相關(guān)分析顯示，是否合并其他腫瘤與危險(xiǎn)度分級間無相關(guān)性(P均>0.05)，GST危險(xiǎn)度與腫瘤直徑、核分裂象、Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(guān)(r分別為0.901、0.691、0.403，P均<0.05)，與腫瘤部位、有無潰瘍、有無出血、有無壞死呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.160、-0.313、-0.290、-0.248，P均<0.05)。

2.3 GSTs危險(xiǎn)度分級的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)因素作為自變量行有序Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示有無壞死、腫瘤直徑、核分裂象為GSTs危險(xiǎn)度分級的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，Ki-67指數(shù)與危險(xiǎn)度分級之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.45)，見表2。

表2 有序Logistic回歸多因素分析結(jié)果

3 討論

GISTs的生物學(xué)行為及預(yù)后有較大異質(zhì)性和不可預(yù)測性，有潛在惡性，并不能單純地以良性和惡性區(qū)分[4]。目前針對GISTs有多個(gè)危險(xiǎn)度分級標(biāo)準(zhǔn)，其中改良NIH分級在臨床應(yīng)用最廣。日本一項(xiàng)回顧性和前瞻性研究[5]表明改良NIH分級為最可靠的預(yù)后評判標(biāo)準(zhǔn)。NIH標(biāo)準(zhǔn)是基于一致的意見而不是實(shí)際的臨床數(shù)據(jù)制定，但大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了其預(yù)后價(jià)值。而Zhao等[4]研究表明，在近10年的隨訪數(shù)據(jù)庫中，同一風(fēng)險(xiǎn)等級組的GISTs復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)果不同，因此仍有未被揭示的空間可對現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)或補(bǔ)充。

有研究報(bào)道Ki-67指數(shù)可作為預(yù)測GISTs預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立參考指標(biāo)[4,6,7],少數(shù)研究有相反的結(jié)論,如Sozutek等[8]發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)在OS上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但其與核分裂象計(jì)數(shù)密切相關(guān)。因此，Ki-67指數(shù)能否作為改良NIH標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充尚存在爭議。Ki-67與核分裂象計(jì)數(shù)之間有相關(guān)性,核分裂象計(jì)數(shù)僅反映了細(xì)胞增殖的M期[9]，而Ki-67表達(dá)于細(xì)胞增殖的G1期、S期、G2期和M期[10]。目前GISTs中Ki-67指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析[7]發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)的分界值在0%～22%，4%是Ki-67指數(shù)較高的最優(yōu)分界值。本研究中,部分病例無Ki-67的確切值,這些Ki-67指數(shù)結(jié)果為<1%,<2%,<3%,<5%,<10%,采用5%和10%作為分界點(diǎn)。在年齡、腫瘤部位、有無出血、壞死和是否合并其他消化道腫瘤中Ki-67的表達(dá)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ki-67指數(shù)被發(fā)現(xiàn)與性別、有無潰瘍、腫瘤大小、有絲分裂計(jì)數(shù)、危險(xiǎn)度分級間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究顯示，Ki-67表達(dá)與腫瘤大小、有絲分裂計(jì)數(shù)和惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，類似于Jiang等[11]的研究。

單因素分析顯示腫瘤部位、有無潰瘍、出血、壞死、腫瘤大小、核分裂象計(jì)數(shù)和Ki-67指數(shù)與GSTs危險(xiǎn)度分級有關(guān)。然而在多因素分析中，只有壞死[12]、腫瘤大小和核分裂象計(jì)數(shù)與GSTs危險(xiǎn)度分級相關(guān)。通過兩兩比較顯示極低危組與高危組、低危組與高危組、中危組與高危組之間Ki-67指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析[9]顯示，極低危組和低危組之間的Ki-67過表達(dá)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Ki-67指數(shù)從低危組到高危組逐漸上升?？梢姼逰i-67指數(shù)與GSTs差預(yù)后和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這可能是由于Ki-67作為腫瘤增殖標(biāo)志物從量變到質(zhì)變的過程。此外，本研究將腫瘤大小(r=0.901)確定為最重要的預(yù)后影響因素，其次是核分裂象計(jì)數(shù)(r=0.691)和Ki-67指數(shù)(r=0.403)。這項(xiàng)研究表明,Ki-67指數(shù)以5%和10%為分界點(diǎn)在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析顯示其不能作為改良NIH分級的補(bǔ)充指標(biāo),此結(jié)果與Ahin等[13]研究結(jié)果一致。然而, 核分裂象計(jì)數(shù)在單因素和多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此與Wang等[6]研究一致。說明在預(yù)測GSTs預(yù)后方面，核分裂象計(jì)數(shù)比Ki-67指數(shù)更可靠。

本研究存在一定局限性。首先，需對患者進(jìn)行隨訪，包括RFS和OS，因?yàn)镚STs的實(shí)際預(yù)后和危險(xiǎn)度等級可能存在差異。其次 ,Ki-67指數(shù)可能被各種因素影響,如不同的免疫組織化學(xué)方法,評估方法,計(jì)數(shù)病變區(qū)域和病理醫(yī)師等?？偟膩碚f，本研究顯示Ki-67指數(shù)與GSTs危險(xiǎn)度分級之間單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,不能作為GSTs預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果類似于一項(xiàng)以108例GSTs為研究對象的研究[14],其亦表明在GSTs預(yù)后預(yù)測方面，核分裂象計(jì)數(shù)比Ki-67更有價(jià)值。

綜上所述，Ki-67指數(shù)對GSTs預(yù)后評估有重要參考價(jià)值，但目前應(yīng)用Ki-67指數(shù)作為危險(xiǎn)度分級的補(bǔ)充仍有挑戰(zhàn)性，需通過增加樣本量和Ki-67指數(shù)的準(zhǔn)確性測試進(jìn)一步研究。