陳菊華

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003)

急性腦梗死(ACI)是腦局部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織性壞死、神經(jīng)元損傷凋亡，具有極高的致殘率和致死率[1]。在缺血病灶周圍區(qū)域存在相對缺血區(qū)域，這些缺血性半暗帶具有一定的潛伏期。ACI發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)元損傷，但遲發(fā)性神經(jīng)元損傷的檢測方式較有限[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可通過血腦脊液屏障，主要存在于神經(jīng)細胞內(nèi)[3]。色素上皮衍生因子(PEDF)為一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有降低炎癥反應(yīng)、抑制血管生成的作用[4]。本探究ACI患者外周血清NSE、PEDF水平變化規(guī)律，并探究其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月～2017年11月本院急診科收治的ACI患者共90例作為觀察組，男48例、女42例，年齡49～75歲(58.72±5.03)歲，發(fā)病時間0.4～3.5(2.11±0.53)h；合并高血壓62例、高血脂65例、糖尿病58例。入院時接受磁共振或CT檢查梗死灶面積，分為大面積梗死組39例(梗死灶面積≥5 cm2)、小面積梗死組51例(梗死灶面積<5 cm2)；用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)缺損程度進行評價，分為輕度缺損組35例(NIHSS評分<10分)、中度缺損組30例(NIHSS評分10～25分)、重度缺損組24例(NIHSS評分>25分)?；颊呒{入標(biāo)準：年齡20～75歲；經(jīng)頭部磁共振或CT檢查符合關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準[5]；首次發(fā)??；患者直系親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：有既往腦卒中病史；合并其他神經(jīng)內(nèi)科疾病、顱腦疾病或外科創(chuàng)傷、精神異常、意識障礙、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤；臨床資料不全或中途退出。同時選擇本院體檢健康不合并腦部疾病者50例作為對照組，男27例、女23例，年齡44～75(57.33±5.21)歲。各組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者均進行常規(guī)治療，于發(fā)病24 h內(nèi)給藥，包括控制顱內(nèi)壓、血糖、血壓。靜脈注射奧扎給雷60～80 mg，1次/d，治療2 d；溶栓治療24 h后口服拜阿司匹林，1次/d，300 mg/d；靜脈滴注依達拉奉30 mg/次，2次/d。

1.3 血清NSE、PEDF檢測 患者均于入院第1、3、7、14、28天抽取外周靜脈血10 mL，-80 ℃保存。靜置4 h后離心10 min(3 000 r/min)提取血清。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中NSE、PEDF水平。試劑盒購于南京凱基生物科技有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NSE、PEDF水平比較 入院第1天觀察組血清NSE水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院第3天升高(P<0.05)，入院第7天達頂峰，第28天降至與對照組水平一致(P>0.05)。入院時觀察組血清PEDF水平低于對照組(P<0.05)，隨時間延長緩慢升高，入院第14天與對照組水平一致(P>0.05)。見表1。

2.2 入院時血清NSE、PEDF水平與梗死面積的關(guān)系 入院時，大、小面積梗死組血清NSE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，大面積梗死組血清PEDF水平較小面積梗死組低(P<0.05)。見表2。血清NES水平與腦梗死面積呈正相關(guān)(r=0.568，P<0.05)，血清PEDF水平與腦梗死面積呈負相關(guān)(r=-0.555，P<0.05)。

表1 兩組血清NSE、PEDF水平比較±s)

表2 三組血清NSE、PEDF水平比較±s)

2.3 入院第1天血清NSE、PEDF水平與神經(jīng)缺損程度的關(guān)系 入院第1天，血清NSE水平輕度缺損組<中度缺損組<重度缺損組(P均<0.05)；血清PEDF水平輕度缺損組>中度缺損組>重度缺損組(P均<0.05)。見表3。血清NES水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)(r=0.356 2，P<0.05)，血清PEDF水平與神經(jīng)功能缺損程度呈負相關(guān)(r=-0.578，P<0.05)。

表3 四組血清NSE、PEDF水平比較±s)

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇和人們生活水平的提高，ACI的發(fā)病率越來越高，若不能接受及時有效的醫(yī)治會導(dǎo)致嚴重后遺癥，甚至危及生命。研究發(fā)現(xiàn)盡管患者得到及時救治，仍會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損及肢體功能障礙等[1，6]。近年來關(guān)于指導(dǎo)ACI診斷并判斷預(yù)后的指標(biāo)引起臨床關(guān)注。

ACI后大腦神經(jīng)組織處于缺氧微環(huán)境，低氧環(huán)境會引起VEGF的大量分泌，導(dǎo)致病灶微循環(huán)不暢，進一步加重腦梗死和缺氧，破壞腦部神經(jīng)元[7]。NES作為一種參與糖酵解途徑的烯醇化酶，主要存在于神經(jīng)細胞中，當(dāng)神經(jīng)元出現(xiàn)病變壞死時，NES被釋放并通過腦脊液進入外周血液[8]。PEDF隸屬于絲氨酸蛋白酶，具有營養(yǎng)神經(jīng)元細胞的作用。此外研究還發(fā)現(xiàn)PEDF具有抗血管生成的作用[9]。本研究結(jié)果顯示，入院時觀察組血清NSE水平與對照組比較無顯著變化，入院第3天升高，入院第7天達峰值，然后下降，第28天恢復(fù)至正常水平。說明ACI發(fā)生后，大量神經(jīng)元壞死，釋放NES進入外周血，使NES水平迅速升高。既往研究結(jié)果顯示，腦缺血患者外周血中NSE水平升高且較為迅速，與病情發(fā)展有一定關(guān)系[10]。但亦有研究認為ACI患者外周血中NSE水平變化具有一定的滯后性，NES仍是外周血中變化較為迅速的血清因子[11]。本研究觀察組入院時PEDF水平低于對照組，而后持續(xù)升高，至入院第14天恢復(fù)至正常水平。PEDF術(shù)后恢復(fù)較慢，作為一種神經(jīng)營養(yǎng)因子，足夠濃度的PEDF對維持神經(jīng)元功能具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，ACI患者PEDF水平升高以抗血管生成，且血清PEDF水平與病情發(fā)展有關(guān)[12]，此提示通過檢測外周血清中PEDF可幫助判斷神經(jīng)元功能恢復(fù)情況，PEDF水平降低提示預(yù)后差。

遲發(fā)性神經(jīng)元損傷多發(fā)生在ACI患者接受治療后數(shù)天內(nèi)，神經(jīng)元再次大面積壞死，關(guān)于遲發(fā)性神經(jīng)元損傷的機制尚不完全明確，有研究認為這與周圍相對缺血區(qū)域的存在有關(guān)[13]。遲發(fā)性神經(jīng)元損傷會嚴重影響ACI患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，影響療效，并降低患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，入院第7天，血清NSE水平逐漸升高，而PEDF逐漸降低，預(yù)示神經(jīng)細胞破壞加重。VEGF等血管生成因子導(dǎo)致血管大量新生，使微循環(huán)受阻，加重缺氧誘導(dǎo)的神經(jīng)元破壞；PEDF具有抗血管生成作用，在ACI發(fā)生的急性期和恢復(fù)期均具有抗血管生成的作用[14，15]。血清PEDF水平降低預(yù)示神經(jīng)功能受損加重，患者預(yù)后差。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，入院第1天，血清NES水平與腦梗死面積呈正相關(guān)，血清PEDF水平與腦梗死面積呈負相關(guān)。血清NES水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，血清PEDF水平與神經(jīng)功能缺損程度呈負相關(guān)。這提示NES和PEDF可反映ACI患者的病情嚴重程度，可作為判斷ACI預(yù)后的因子。

綜上所述，ACI患者血清NSE、PEDF水平發(fā)生變化，二者水平變化與患者的梗死面積及神經(jīng)功能缺損有關(guān)。但本次研究樣本有限，且具有一定的地域局限性，同時樣本收集保存后統(tǒng)一檢測缺乏一定時效性，結(jié)論需進一步研究。