吳晴晴， 錢漢根， 黃春輝， 肖燦， 林偉， 祁強(qiáng)

1 病歷資料

患者，女，81歲。2018年4月9日因“右踝關(guān)節(jié)黑色腫物2月余”收住蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院。患者家屬代訴于2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有黃豆大小暗黑色腫物，無明顯疼痛感，局部無破潰，未在意，未予治療；近2周患者感踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫物較前明顯增大，無寒戰(zhàn)、高熱等不適。?？茩z查：右足跟植皮術(shù)后改變，右內(nèi)踝可觸及一暗黑色質(zhì)硬腫塊1.0 cm×1.5 cm，略高出皮面，局部皮膚無明顯發(fā)紅、發(fā)熱及壓痛(圖1)。右腹股溝未捫及腫大淋巴結(jié)，右踝關(guān)節(jié)背伸及趾屈功能尚可。胸腹盆CT平掃：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移癌；雙側(cè)腋窩、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)(圖2)。入院后完善相關(guān)檢查，于4月12日在全麻下行右足皮膚腫物切除術(shù)+自體游離皮膚移植術(shù)+創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)治療。術(shù)后病理：右足皮膚惡性黑素瘤(圖3)。追問病史，2014年3月24日因右足跟部腫物5年余首次至本院燒傷整形科就診，給予右足跟腫物切除術(shù)+自體游離皮膚移植術(shù)+創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)治療，病理報(bào)告：右足皮膚惡性黑素瘤，侵及皮膚附件。免疫病理：瘤細(xì)胞HMB45、S-100陽性(圖4、圖5)，Ki-67陽性(30%)，CK、CD1a、CD56、Vimentin均陰性。術(shù)后因故未行放化療。2016年8月22日因右足跟內(nèi)側(cè)皮膚腫物1年，破潰6天入院，給予右足皮膚腫物切除術(shù)+自體游離皮膚移植術(shù)+創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)治療，病理顯示：右足皮膚惡性黑素瘤，侵及基底。2017年3月27日因發(fā)現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)黑色腫物3個(gè)月余入院，再次手術(shù)，術(shù)后病理：右足皮膚惡性黑素瘤，侵及基底。最后診斷：右足惡性黑素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移。現(xiàn)患者傷口愈合尚可(圖6)，密切隨訪中。

2 討論

近年來，惡性黑素瘤發(fā)病率逐漸增高，占皮膚腫瘤發(fā)病率第三位(6.8%～20.0%)，其中累及軀干肢端皮膚及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的惡性黑素瘤占絕大部分，好發(fā)于足部，占30.0%[1]。足部惡性黑素瘤在病理類型上屬于肢端雀斑樣型惡性黑素瘤，起源于表皮，腫瘤生長快，可廣泛浸潤皮膚表皮至皮下及相鄰組織，并可通過淋巴結(jié)、血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛播散。有研究報(bào)道，下肢惡性黑色素瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(68.23%)高于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(18.82%)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低(3.70%)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高(40.68%)[2]。本例患者確診為惡性黑素瘤4年后發(fā)現(xiàn)肺部廣泛轉(zhuǎn)移，但未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，比較少見。故臨床工作中，即使未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也要及時(shí)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

手術(shù)切除是治療足部惡性黑素瘤的首選方法，根據(jù)病變發(fā)生部位選擇具體方法，發(fā)生在甲下及趾端的惡性黑素瘤，需行截趾術(shù)；發(fā)生在足底負(fù)重區(qū)的惡性黑素瘤，需行局部擴(kuò)大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)；發(fā)生在足背、足踝、足底非負(fù)重區(qū)的惡性黑素瘤，行局部擴(kuò)大切除術(shù)+植皮術(shù)[3]。臨床研究表明，足部惡性黑素瘤的5年生存率主要與腫瘤厚度有關(guān)，因此手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤厚度確定。對厚度<1 mm的病灶切除病灶切緣1 cm足夠，對厚度>1 mm的病灶，應(yīng)距病灶邊緣2 cm切除，局部復(fù)發(fā)率<3%[4]。建議臨床上切除惡性黑素瘤原發(fā)病灶時(shí)的深度應(yīng)超過深筋膜層。晚期惡性黑素瘤伴轉(zhuǎn)移者，局部轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)切除，對于多發(fā)轉(zhuǎn)移，不建議手術(shù)的患者可應(yīng)用放療、化療、生物療法等。惡性黑素瘤具有放療抵抗性，對于化療也相對不敏感，目前常用的化療方案為CVD(順鉑+長春新堿+達(dá)卡巴嗪)和CDBT(順鉑+達(dá)卡巴嗪+卡莫司汀+他莫西芬)[5]。有研究報(bào)道，生物化學(xué)療法毒性較低，耐受性好，可消滅殘存腫瘤或使腫瘤停止生長，從而延長患者生存時(shí)間。目前常用較低劑量的IL-2聯(lián)合IFN-α和含PPD的生物化療[6]。不可手術(shù)的肢端惡性黑素瘤推薦使用隔離肢體灌注(ILP)或隔離肢體分離(ILI)，可避免化學(xué)藥物的毒副反應(yīng)，達(dá)到最佳效果[7]。本例患者共行4次皮膚腫物切除術(shù)+游離自體皮膚移植術(shù)+創(chuàng)面負(fù)壓引流術(shù)，手術(shù)切除邊緣均距病灶2～4 cm，深度達(dá)深筋膜層，有2次復(fù)發(fā)腫瘤侵及基底，切除深度至肌膜層，確保腫瘤組織徹底切除，但術(shù)后仍多次復(fù)發(fā)，考慮腫瘤累及組織較深，惡性程度高，局部復(fù)發(fā)率也隨之增高，患者術(shù)后因故未行放化療及生物免疫療法，傷口愈合尚可，在密切隨訪中。