馬中瑞， 王文己

骨腫瘤是源于骨骼或其他周圍組織的腫瘤，良性骨腫瘤易根治且預(yù)后良好[1-2]。良性骨腫瘤好發(fā)于肢體骨，包括股骨、肱骨、脛骨及橈骨，主要治療方法為局部刮除或切除，盡可能切除整個(gè)腫瘤病灶組織[3-4]。腫瘤切除術(shù)后易造成骨骼缺損，嚴(yán)重影響患者肢體功能和日常生活[5]。因此在根治切除術(shù)后，一般給予患者植骨重建修復(fù)術(shù)，目前常用的植骨材料主要有自體骨、異體骨、人工骨、生物活性材料，其中自體骨和異體骨臨床效果較好，但來(lái)源受限，不能滿足臨床需要，硫酸鈣和羥基磷灰石顆粒是近年來(lái)新型替代性植骨材料[6-7]。本研究分析不同植骨材料在良性骨腫瘤患者術(shù)后植骨重建的療效，旨在為良性骨腫瘤患者術(shù)后植骨重建中材料選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月至2016年1月在甘肅武威民勤縣人民醫(yī)院接受腫瘤切除術(shù)后植骨修復(fù)120例良性骨腫瘤患者為研究對(duì)象，男68例，女52例，年齡12～53(29.84±14.09)歲；腫瘤部位：股骨55例、肱骨36例、脛骨29例；腫瘤類型：孤立性骨囊腫20例、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫18例，非骨化纖維瘤19例，軟骨母細(xì)胞瘤21例，骨巨細(xì)胞瘤(一級(jí))12例；骨纖維結(jié)構(gòu)不良21例，骨樣骨瘤6例，良性纖維組織細(xì)胞瘤3例。根據(jù)植骨重建術(shù)使用植骨材料分為異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者CT、MRI、組織病理學(xué)檢查均符合原發(fā)良性骨腫瘤診斷；② 腫瘤病灶位于四肢；③ 接受局部刮除術(shù)或切除術(shù)治療；④ 首次接受植骨重建術(shù)；⑤ 接受異體骨、人工骨或生物活性材料植骨手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他惡性腫瘤；② 合并心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾??；③ 合并創(chuàng)傷性骨折；④ 腫瘤病灶位于脊柱或中軸骨；⑤ 具有惡性或惡性骨腫瘤；⑥術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)；⑦失訪者；⑧精神失常者。3組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 異體骨組，羥基磷灰石組、硫酸鈣組患者基本資料比較

組別性別(男/女)年齡(歲)腫瘤位置股骨肱骨脛骨異體骨組(n=40)25/1528.21±12.88191110羥基磷灰石組(n=40)20/2029.86±13.26161410硫酸鈣組(n=40)23/1728.73±12.2520119χ2/t值1.2900.1741.035P值0.5250.8410.904

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前經(jīng)CT及MRI影像學(xué)檢查確認(rèn)腫瘤位置、大小，制定手術(shù)方案。根據(jù)腫瘤位置，行全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。選擇合適入路，暴露腫瘤病灶范圍，徹底刮除或切除病變組織，進(jìn)行瘤壁磨削，磨削后采用95%醫(yī)用乙醇滅活10 min，以0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后，置入人工骨或骨替代材料，填滿缺損部位空腔并夯實(shí)，使植入骨與患者骨床緊密接觸，根據(jù)骨強(qiáng)度采用合適內(nèi)固定方法，逐層縫合；置入引流管，術(shù)后48～72 h無(wú)引流物流出，拔除引流管。術(shù)后所有患者給予常規(guī)護(hù)理，抗感染治療5～7 d；術(shù)后定期復(fù)查。

異體骨組：采用同種異體骨；羥基磷灰石組：采用珊瑚羥基磷灰石人工骨(北京意華健科貿(mào)有限公司)，顆?？讖?.00～4.00 mm；硫酸鈣組：采用醫(yī)用硫酸鈣人工骨(美國(guó) Wright Medical Technology)，顆粒直徑為3.00～5.00 mm。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄3組患者植骨術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)骨愈合速度、愈合率；術(shù)后18個(gè)月采用Enneking標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肢體功能：分為優(yōu)(≥23分)，良(15～22分)，差(<15分)，優(yōu)良率=優(yōu)+良；隨訪2～5年，采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量；另統(tǒng)計(jì)3組患者的治療成本。

1.4 愈合判定標(biāo)準(zhǔn) 由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師閱片，觀察人工骨顆粒間、人工骨與骨床融合情況及患者日?；顒?dòng)表現(xiàn)。愈合標(biāo)準(zhǔn)如下：① 完全愈合：植入骨顆粒已完全融合，無(wú)原結(jié)構(gòu)，且與患者骨床間無(wú)縫隙，去除內(nèi)固定后，正?；顒?dòng)無(wú)疼痛；② 愈合：植入骨顆粒已完全融合，無(wú)原結(jié)構(gòu)，且與患者骨床之間無(wú)縫隙，可完全負(fù)重，臨床無(wú)疼痛，可去除內(nèi)固定；③ 初步愈合：植入骨顆粒原結(jié)構(gòu)模糊，與骨床間逐漸愈合，可部分負(fù)重，臨床無(wú)疼痛；④ 未愈合：植入骨顆粒間原結(jié)構(gòu)明顯，與骨床間縫隙明顯，未負(fù)重或負(fù)重疼痛。愈合率=(完全愈合+愈合+初步愈合例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表2 異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組術(shù)后愈合情況比較[例(%)]

組別完全愈合愈合初步愈合未愈合愈合率(%)初步愈合時(shí)間(月)異體骨組(n=40)7(17.5)13(32.5)19(47.5)1(2.5)97.510.25±2.37*羥基磷灰石組(n=40)4(10.0)9(22.5)24(60.0)3(7.5)92.512.44±3.09硫酸鈣組(n=40)3(7.5)9(22.5)23(57.5)5(12.5)87.513.76±3.14χ2/t值2.88325.896P值0.237<0.001

注：*分別與羥基磷灰石組和硫酸鈣組相比，P<0.05

表3 異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況[例(%)]

組別優(yōu)良差優(yōu)良率(%)異體骨組(n=40)17(42.5)20(50.0)3(8.0)92.5羥基磷灰石組(n=40)13(32.5)21(52.5)6(15.0)85.0硫酸鈣組(n=40)11(27.5)22(55.0)7(17.5)82.5 χ2/t值1.875 P值0.392

表4 異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組術(shù)后KPS評(píng)分比較±s)

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后18個(gè)月異體骨組(n=40)74.01±3.0976.29±3.2379.37±2.0484.17±3.4788.73±4.13羥基磷灰石組(n=40)73.65±3.1275.46±3.8977.86±2.1182.12±3.1488.59±3.89硫酸鈣組(n=40)73.86±3.0675.16±3.8977.55±2.0681.16±3.3987.60±4.09 t值0.1371.018.8498.4950.931 P值0.8720.3670.0000.0000.397

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后愈合情況比較 異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組術(shù)后12個(gè)月愈合率分別為97.5%、92.5%、87.5%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；異體骨組初步愈合時(shí)間明顯短于羥基磷灰石組和硫酸鈣組(t=3.56， 5.64；P<0.05)，而羥基磷灰石組和硫酸鈣組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.90，P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況 術(shù)后18個(gè)月，異體骨組、羥基磷灰石組、硫酸鈣組肢體功能優(yōu)良率為92.5%、85.0%、82.5%，組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量(KPS評(píng)分)比較 3組患者術(shù)后KPS評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，異體骨組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的KPS評(píng)分均顯著高于硫酸鈣組及羥基磷灰石組(P<0.05)，而在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后18個(gè)月時(shí)3組KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 治療費(fèi)用 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，異體骨組治療費(fèi)用為0.95～1.53(1.21±0.57)萬(wàn)元；羥基磷灰石組治療費(fèi)用為0.93～1.36(1.18±0.34)萬(wàn)元；硫酸鈣組治療費(fèi)用為0.84～1.17(1.03±0.34)萬(wàn)元。3組治療費(fèi)用相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

人工骨是指將無(wú)機(jī)、有機(jī)或復(fù)合材料人工合成制成一種骨類似材料，其中含有分化成骨潛能活細(xì)胞，可促進(jìn)骨形成，另外含有一些可促進(jìn)宿主骨與植入材料表面相互融合的活性物質(zhì)，具有良好的生物相容性[8-9]。目前，在臨床骨缺損修復(fù)中，多種不同材質(zhì)人工骨已廣泛應(yīng)用，如醫(yī)用硫酸鈣人工骨顆粒，羥基磷灰石顆粒，生物活性玻璃，生物陶瓷等[10-12]。分布于股骨、肱骨、脛骨及橈骨的良性骨腫瘤，在根治性切除治療后，選擇合適植骨材料十分關(guān)鍵，需考慮骨強(qiáng)度、負(fù)重情況等。自體骨和同種異體骨均具有骨傳導(dǎo)性和誘導(dǎo)性，效果較好。但自體骨增加患者手術(shù)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)治療時(shí)間，而異體骨來(lái)源受限，且有感染、術(shù)后骨折等風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究比較了異體骨、羥基磷灰石、硫酸鈣3種植骨材料在良性骨腫瘤術(shù)后骨修復(fù)的療效。結(jié)果顯示：異體骨組、羥基磷灰石組及硫酸鈣組術(shù)后12個(gè)月愈合率分別為97.5%、92.5%、87.5%，組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；異體骨組初步愈合時(shí)間短于羥基磷灰石組和硫酸鈣組(P<0.05)，硫酸鈣組和羥基磷灰石組初步愈合時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明羥基磷灰石和硫酸鈣人工骨植入愈合率相當(dāng)。與謝廣淵等[14]在硫酸鈣人工骨填充良性骨腫瘤刮除術(shù)后骨缺損的愈合情況結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后18個(gè)月，異體骨組、羥基磷灰石組及硫酸鈣組患者肢體功能優(yōu)良率分別為92.5%、85.0%、82.5%，3組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明羥基磷灰石和硫酸鈣人工骨植入后患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)良好。羥基磷灰石人工骨是最接近人體正常骨骼的人工材料，具有高強(qiáng)度支撐，適合股骨、肱骨等負(fù)重骨缺損重建[15]。方金洋等[16]發(fā)現(xiàn)醫(yī)用納米羥基磷灰石人工骨植入修復(fù)骨缺損愈合效果較好，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，3組患者術(shù)后KPS評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，異體骨組在6個(gè)月、12個(gè)月KPS評(píng)分高于羥基磷灰石組及硫酸鈣組(P<0.05)，術(shù)后18個(gè)月3組KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明3組患者生活質(zhì)量均能顯著提高。

綜上所述，羥基磷灰石和硫酸鈣人工骨植入骨愈合率與異體骨植入相似，利于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。