金雪梅， 樸麗花， 金仁順， 韓龍哲

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著我國(guó)人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變及結(jié)直腸癌普查開展，發(fā)病率逐年上升。結(jié)直腸癌早期多無(wú)明顯癥狀，許多患者確診時(shí)已是晚期，早診斷和早治療對(duì)預(yù)后具有重要意義。我們收集延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2011年1月至2016年12月收治的結(jié)直腸癌患者臨床資料，總結(jié)分析其臨床病理特征，了解其發(fā)病情況，為提高延吉地區(qū)結(jié)直腸癌的早診早治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1 166例結(jié)直腸癌，均經(jīng)手術(shù)切除及術(shù)后病理證實(shí)，均為首診首治，影像學(xué)全身檢查未發(fā)現(xiàn)其他器官惡性腫瘤，術(shù)前均未接受化療、放療及其他針對(duì)腫瘤的特殊治療。腫瘤組織蠟塊切片后進(jìn)行HE染色，由2名主治醫(yī)師以上職稱的病理科醫(yī)師共同完成閱片。

1 166例結(jié)直腸癌中，男719例，女447例。年齡22～90歲，男(65.79±1.01)歲，女(67.15±1.03)歲?！?0歲22例(1.9%)，其中女6例，男16例；41～50歲110例(9.3%)，其中男61例，女49例；51～70歲651例，占55.8%；>70歲384例，所占比例最高(32.9%)，其中男222例，女162例。

表1 結(jié)直腸癌發(fā)病部位與年齡關(guān)系(例)

年齡(歲)右半結(jié)腸左半結(jié)腸盲腸升結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸脾曲降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸≤300300000031～401602013641～5010112237324351～601326413996213561～70194191241489191>703662127810101148總數(shù)7914927362441287523

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況與民族的關(guān)系 其中漢族657例，朝鮮族509例，漢族男性411例(62.6%)、女性246例(37.4%)；朝鮮族男性308例(60.5%)、女性201例(39.5%)，發(fā)病率在不同性別民族間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.476)。

2.2 發(fā)病部位與年齡的關(guān)系 結(jié)直腸癌分為右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌和直腸癌，本研究中右半結(jié)腸癌291例，左半結(jié)腸癌352例、直腸癌523例。顯示直腸是最好發(fā)部位(523例，44.9%)，其次是乙狀結(jié)腸(287例，24.6%)，升結(jié)腸(149例，12.8%)，盲腸(79例，6.8%)，降結(jié)腸(41例，3.5%)，橫結(jié)腸(36例，3.1%)，結(jié)腸肝曲(27例，2.3%)，結(jié)腸脾曲(24例，2.1%)。男性右半結(jié)腸癌153例、左半結(jié)腸癌227例；女性右半結(jié)腸癌138例、左半結(jié)腸癌125例；青年人(≤40歲)右半結(jié)腸發(fā)病人數(shù)(12例)多于左半結(jié)腸(4例)。詳見表1。

2.3 病理學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 1 166例結(jié)直腸癌中高、中、低分化腺癌分別為59例(5.1%)、1 011例(86.7%)、49例(4.2%)、黏液腺癌47例(4.0%)，以中分化腺癌為主；腺癌的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.01)(表2)。分化越低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。

表2 結(jié)直腸腺癌分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[例(%)]

分化程度總數(shù)未轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移P值χ2值高分化5941(69.5)18(30.5)<0.0117.189中分化1 011607(60.0)404(40.0)低分化4916(32.7)33(67.3)

根據(jù)WHO TNM分期，T1期17例(1.5%)，T2期255例(21.9%)，T3期863例(74.0%)，T4期31例(2.7%)。T1N0期16例、N1期1例；T2N0期217例、T2N1期34例、N2期4例；T3N0期454例、T3N1期291例、N2期118例；T4N0期6例、T4N1期12例、N2期13例，T4期患者中手術(shù)當(dāng)時(shí)已侵犯其他器官，包括遠(yuǎn)處結(jié)腸和小腸，卵巢、子宮、膀胱、胃、十二指腸和輸尿管等有17例。

1 166例結(jié)直腸癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為473例，浸潤(rùn)至黏膜下層為5.9%，淺肌層11.1%，深肌層15.7%，漿膜下脂肪組織或腸周組織47.4%，漿膜外80.6%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫物浸潤(rùn)深度之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

浸潤(rùn)深度轉(zhuǎn)移數(shù)/總例數(shù)%P值χ2值黏膜下 1/175.9<0.054.969淺肌層5/4511.1深肌層33/21015.7漿膜下脂肪/腸周組織409/86347.4漿膜外25/3180.6

2.4 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 隨訪發(fā)現(xiàn)有26例局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，時(shí)間為4～55個(gè)月，多數(shù)發(fā)生在3年內(nèi)，其中局部復(fù)發(fā)者8例，轉(zhuǎn)移病例18例(轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處腸管7例，腹壁3例，胸壁1例，臍部1例，卵巢1例，腋窩1例，膀胱1例，肺1例，肝臟2例)。肝臟轉(zhuǎn)移2例分別發(fā)生在術(shù)后18個(gè)月和30個(gè)月；肺轉(zhuǎn)移1例發(fā)生在術(shù)后55個(gè)月，腋窩轉(zhuǎn)移1例為術(shù)后31個(gè)月，胸壁1例為術(shù)后32個(gè)月，腹腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間相對(duì)較晚。

3 討論

性別、年齡、體重指數(shù)、血清膽固醇、癌癥家族史和飲酒等因素都與結(jié)直腸癌發(fā)病有關(guān)。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率從50歲開始明顯上升[1-2]，這與人口老齡化，老年人所占比例增加有關(guān)。本研究平均發(fā)病年齡男女基本相當(dāng)，分別為64.0歲和 65.3歲，51～60歲、61～70及70歲以上為高檢出率年齡段，構(gòu)成比分別為23.4%、32.4%、32.9%，均高于其他年齡段，可能與生活起居、飲食及壽命有關(guān)。近年來(lái)也發(fā)現(xiàn)一些年輕的結(jié)直腸癌患者，40歲及以下22例，其中30歲以下僅3例，發(fā)病率低于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[3-4]，可能與本地區(qū)就業(yè)環(huán)境有關(guān)，多數(shù)年輕人到大城市或出國(guó)就業(yè)。此外部分患者經(jīng)活檢確診后轉(zhuǎn)至大醫(yī)院等。

本研究中男女比例為1.61比1，可能與男性過(guò)多暴露于酒精、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素有關(guān)[5-6]。研究表明雌激素具結(jié)直腸癌保護(hù)作用[7-8]，隨著年齡增大雌激素水平降低，女性結(jié)直腸癌發(fā)病率將有所增高。本研究顯示隨年齡增高女性患者有增多趨勢(shì)。

直腸是大腸癌最常見部位。近年來(lái)研究報(bào)道顯示結(jié)腸癌逐漸增多，直腸癌逐漸減少，癌病變有向近段遷移的趨勢(shì)[9-10]。右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸的胚胎起源、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生理學(xué)功能的不同，導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)病易感性不同[11]，隨著飲食、生活方式和環(huán)境等因素的改變，可能誘發(fā)與近段結(jié)腸癌發(fā)生相關(guān)的基因改變，導(dǎo)致右半結(jié)腸癌增加。

結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移途徑有直接浸潤(rùn)、種植播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移等多種方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移途徑。本研究中腫瘤浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，浸潤(rùn)越深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，應(yīng)視為預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。雖有報(bào)道稱癌浸潤(rùn)深度并非結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[12]，但也有不少研究顯示結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，即癌浸潤(rùn)越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，癌細(xì)胞有機(jī)會(huì)進(jìn)入周圍毛細(xì)淋巴管，侵犯區(qū)域淋巴結(jié)，腫瘤浸潤(rùn)深度越深，癌細(xì)胞擴(kuò)散范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大[13-14]。血行轉(zhuǎn)移一般是癌細(xì)胞侵犯毛細(xì)血管或小靜脈，癌細(xì)胞沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，所以最主要的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官是肝臟，其次是肺、腦、骨等組織臟器。

腫瘤的分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有相關(guān)性，本研究中高、中、低分化腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30.5%、40.8%、67.3%，分化程度越差淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也越高，這與熊啟敏等[15]報(bào)道相符。說(shuō)明腫瘤浸潤(rùn)深度和分化程度是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較有用的指標(biāo)。 腫瘤的分化決定腫瘤的生物學(xué)行為，與高分化的腫瘤相比，低分化腫瘤有著較高的轉(zhuǎn)移潛能，不僅轉(zhuǎn)移發(fā)生早，且多發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。很多研究顯示腫瘤的發(fā)生和分化程度可能與一些基因表達(dá)或基因突變相關(guān)，一些微衛(wèi)星位點(diǎn)的缺失在腫瘤發(fā)生早期即出現(xiàn)，并決定腫瘤的分化程度和浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的能力[16]，也有一些基因組的雜合缺失在結(jié)直腸癌發(fā)生后晚期與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)[17]。

近幾年美國(guó)結(jié)直腸癌死亡率大幅度下降[18]，隨著結(jié)直腸癌綜合治療手段的提高，患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，輔助化療是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要治療方法。我們的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)病例有逐年減少的趨勢(shì)，通過(guò)結(jié)直腸癌篩查和標(biāo)準(zhǔn)化治療，可降低結(jié)直腸癌死亡率。因此應(yīng)加強(qiáng)居民健康體檢及疾病預(yù)防意識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。