宋 靜，陳小飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300)

近年來(lái)，為了推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立分級(jí)診療體系，新醫(yī)改在全國(guó)范圍內(nèi)大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[1]。醫(yī)聯(lián)體多以各市的三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)療集團(tuán)或利益共同體[2]。這一措施不僅有利于緩解居民看病難問(wèn)題，同時(shí)也受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍歡迎，實(shí)施效果明顯。但是，為了使醫(yī)聯(lián)體更加高效、良性運(yùn)轉(zhuǎn)，在醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展過(guò)程中，有些問(wèn)題仍需進(jìn)一步關(guān)注。本文結(jié)合江西省醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀，分析了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)建議，以提高三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1 目前制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的影響因素

1.1 醫(yī)療市場(chǎng)的分割影響三級(jí)醫(yī)院推行醫(yī)聯(lián)體的積極性

2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出，進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，爭(zhēng)取90%的病人看病就醫(yī)不出縣域。2015年，江蘇省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知(蘇衛(wèi)醫(yī)政﹝2015﹞34號(hào))，明確提出到2017年，力爭(zhēng)使縣(市)域內(nèi)就診率提高到90%左右。江蘇省《關(guān)于推進(jìn)縱向醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)60%以上，力爭(zhēng)達(dá)到65%[3]；居民兩周患病基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率達(dá)到70%。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，一個(gè)地區(qū)的疾病發(fā)病率都是相對(duì)穩(wěn)定的，病人數(shù)量相對(duì)固定。按照上述政策的規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療市場(chǎng)份額明顯縮減，90%病人將在縣區(qū)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而市級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的龍頭醫(yī)院，從原來(lái)的門(mén)庭若市降為只占全市醫(yī)療市場(chǎng)10%的病源，他們的生存將面臨巨大考驗(yàn)。

1.2 三級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)的設(shè)定，影響龍頭醫(yī)院收治疑難危重病人的積極性

分級(jí)診療鼓勵(lì)市級(jí)醫(yī)院主要收治疑難危重病人，此類(lèi)病人的平均住院日、藥占比、抗生素使用強(qiáng)度、人均費(fèi)用等指標(biāo)均相對(duì)偏高。而目前衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)市級(jí)醫(yī)院的評(píng)價(jià)體系中，上述指標(biāo)的控制愈發(fā)嚴(yán)格。如某醫(yī)院近年來(lái)三級(jí)、四級(jí)手術(shù)病人的比例呈上升趨勢(shì)，但衛(wèi)計(jì)委對(duì)該院平均住院日的考核目標(biāo)值卻逐年降低，具體見(jiàn)圖1。

圖1 某醫(yī)院2013-2017年三級(jí)、四級(jí)手術(shù)比例及平均住院日考核值

同樣，收治的疑難危重病人越多，病人的人均費(fèi)用越高，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，對(duì)人均費(fèi)用超出部分往往進(jìn)行扣除或截留部分費(fèi)用，有時(shí)甚至高達(dá)數(shù)百萬(wàn)元。為了均衡相關(guān)數(shù)值，努力達(dá)到相關(guān)行政部門(mén)設(shè)定的考核目標(biāo)值，三級(jí)醫(yī)院不得不收治下級(jí)醫(yī)院完全可以診治的病情簡(jiǎn)單的患者，違背了分級(jí)診療“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。省市各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查、考核結(jié)果通常直接影響醫(yī)院的發(fā)展、運(yùn)轉(zhuǎn)。如目前衛(wèi)生行政部門(mén)掌握著醫(yī)院的績(jī)效考核，醫(yī)院運(yùn)行的關(guān)鍵指標(biāo)是否合格直接影響醫(yī)院職工的績(jī)效，這些指標(biāo)的管控導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在收治疑難危重病人時(shí)有所顧慮。

1.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)缺乏激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，影響醫(yī)務(wù)人員下基層

醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行要達(dá)到分級(jí)診療、解決患者看病難的最終目標(biāo)，必須要推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人員流動(dòng)[4]。但由于缺乏激勵(lì)機(jī)制，龍頭醫(yī)院對(duì)其醫(yī)師至下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)存在抵觸情緒。三級(jí)醫(yī)院為醫(yī)師發(fā)放工資、繳納各項(xiàng)保險(xiǎn)。若外派醫(yī)生至下級(jí)醫(yī)院，必將減少其在龍頭醫(yī)院的工作量，影響龍頭醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。從三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生角度講，自身醫(yī)療、科研任務(wù)重，是否能完成自身工作量將直接影響到自己的切身利益，如職稱(chēng)晉升、收入下降等問(wèn)題。2014年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》提到，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和工作量不能達(dá)到全職醫(yī)師要求的，不能領(lǐng)取全職薪酬。

另一方面，專(zhuān)家在下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，尤其是部分三級(jí)、四級(jí)或高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)，超出了基層醫(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍及服務(wù)能力，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性、醫(yī)院感染管理、手術(shù)病人監(jiān)管任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都可能導(dǎo)致巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，需要建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的激勵(lì)與風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制。

1.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)配套考核制度尚待完善

目前，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的監(jiān)管、補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制尚不健全[6]，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)龍頭醫(yī)院短期受益不明顯，積極性不高。因此，需要相關(guān)部門(mén)出臺(tái)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的考核制度，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括龍頭醫(yī)院幫助下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)科建設(shè)、人員下基層、居民兩周患病基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率等內(nèi)容。同時(shí)，將醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行狀況與龍頭醫(yī)院的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與績(jī)效考核等相掛鉤。

2 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康良性運(yùn)轉(zhuǎn)的建議

2.1 完善頂層設(shè)計(jì)，補(bǔ)償三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療市場(chǎng)份額縮減導(dǎo)致的損失

目前，國(guó)家對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院補(bǔ)償較少，三級(jí)綜合醫(yī)院基本上處于自收自支狀態(tài)。如今，按照現(xiàn)有文件精神，市級(jí)醫(yī)院所占份額將下降為10%，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益受到較大影響。為了鼓勵(lì)龍頭醫(yī)院真正按照醫(yī)聯(lián)體要求，實(shí)行分級(jí)診療，財(cái)政方面應(yīng)建立配套補(bǔ)償機(jī)制，以增加龍頭醫(yī)院的收入。醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行需要政府完善頂層設(shè)計(jì)，需要相關(guān)部門(mén)的強(qiáng)力推動(dòng)和有效介入，出臺(tái)一系列的配套措施，并真正落實(shí)，才能保障醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)揮作用[7]。

2.2 適當(dāng)放寬三級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院收治疑難危重病人

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院收治疑難危重病人。為了提高龍頭醫(yī)院收治疑難危重病人的積極性，應(yīng)根據(jù)龍頭醫(yī)院收治危重病人的實(shí)際情況，制定合理的平均住院日、抗生素使用強(qiáng)度、人均費(fèi)用、藥占比等考核指標(biāo)。隨著三級(jí)醫(yī)院疑難危重病人的增多，考核指標(biāo)給予適當(dāng)?shù)姆艑?。同時(shí)，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，鼓勵(lì)開(kāi)展高、精、尖技術(shù)，提高收治能力，將有限的醫(yī)療資源集中用于診治下級(jí)醫(yī)院不能收治的病人，保障醫(yī)聯(lián)體與分級(jí)診療的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)與安全保障機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員流動(dòng)

為了促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展，2014年1月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，明確規(guī)定“醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)征得其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書(shū)面同意”。同年11月，發(fā)布的正式通知取消了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的“審批制度”，只需備案登記即可。但公立醫(yī)院出于自身醫(yī)療安全及利益的考慮，很難真正鼓勵(lì)本院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)政策損益補(bǔ)償規(guī)律，政府應(yīng)建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，給予派出醫(yī)院及醫(yī)生一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以保持利益平衡[8]。

同時(shí)，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，尤其是龍頭醫(yī)院派駐下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的問(wèn)題，政府應(yīng)建立明確的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與安全保障機(jī)制，以打消醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及龍頭醫(yī)院派出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全顧慮，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人員流動(dòng)。2018年3月，深圳市率先推行含金量較高的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)，以有效分散醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。根據(jù)該市的前期調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該險(xiǎn)種對(duì)于自由執(zhí)業(yè)或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師具有較大的吸引力，廣受歡迎[9]。

2.4 建立、健全醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的考核制度

制定并落實(shí)長(zhǎng)效合理、切實(shí)可行的醫(yī)聯(lián)體考核標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲辦法，可以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的健康、良性運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。運(yùn)行效果顯著的醫(yī)聯(lián)體，給予表彰、獎(jiǎng)勵(lì)；運(yùn)行效果不佳的醫(yī)聯(lián)體，究其原因，責(zé)令整改，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候與等級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)或重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審等掛鉤。如《江蘇省省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》明確提出：“完成衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)下達(dá)的對(duì)口支援任務(wù)，對(duì)口幫扶縣級(jí)醫(yī)院或城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室，所幫扶專(zhuān)科成為該區(qū)市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科或成為省衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)定的特色科室”。該條款的落實(shí)，直接對(duì)醫(yī)院參加省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科的評(píng)審產(chǎn)生影響。