張曉榮

(首都醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)部，北京 100069)

十九大報(bào)告“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中明確提出要重視我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生問(wèn)題，這不僅體現(xiàn)了習(xí)近平總書(shū)記對(duì)廣大農(nóng)民的關(guān)心，而且也體現(xiàn)了我黨“不忘初心，牢記使命”的一貫堅(jiān)持。而如何在我國(guó)進(jìn)一步深化改革中促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成為衛(wèi)生改革的一個(gè)重點(diǎn)。

早在2015年1月19日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，提出推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、更好保障農(nóng)村居民身體健康等要求，討論通過(guò)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，以促進(jìn)優(yōu)化資源配置和服務(wù)升級(jí)。會(huì)議與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相關(guān)的其中兩點(diǎn)都是針對(duì)村衛(wèi)生室村醫(yī)配置的數(shù)量和服務(wù)能力的，一是原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生；二是采取公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置[1]。這均體現(xiàn)了政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的積極擔(dān)當(dāng)。首都醫(yī)科大學(xué)相關(guān)課題調(diào)研組于2015-2016年，以地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、村落分類(lèi)及人口規(guī)模等因素考量，對(duì)北京周邊的M縣和H區(qū)做了問(wèn)卷調(diào)查，以期為我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一步完善和改革提供參考。

1 對(duì)象與方法

采用質(zhì)性研究中的目的性抽樣方法，在M縣和H區(qū)的12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)200名村醫(yī)發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷200份。調(diào)查的主要內(nèi)容包括：鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況以及公共衛(wèi)生提供服務(wù)現(xiàn)狀、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)、保障等方面。利用SPSS 22.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 京郊兩區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)生配置現(xiàn)狀

《M縣衛(wèi)生局關(guān)于2010年鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任的實(shí)施意見(jiàn)》中規(guī)定，根據(jù)服務(wù)范圍和服務(wù)人口確定鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用數(shù)量，原則上人口1000人以下的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生1名；1001～2000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生2人；2001～3000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生3名；3001～4000人的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生4人；4000人以上的行政村配置鄉(xiāng)村醫(yī)生5人。經(jīng)課題組摸底調(diào)查，M縣現(xiàn)有332個(gè)行政村，其中282個(gè)村(占84.94%)設(shè)有村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室總數(shù)為414所，共有鄉(xiāng)村醫(yī)生473人；常住人口28.15萬(wàn)，平均每千常住人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.68人。H區(qū)現(xiàn)有284個(gè)行政村，共有村衛(wèi)生室291個(gè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生306人，每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)生為1.92人。兩個(gè)京郊區(qū)縣均高于《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出的基本要求。

2.2 京郊鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況

在調(diào)查的200名村醫(yī)中，能提供公共服務(wù)前五項(xiàng)依次是：健康教育(169人次)、高血壓患者健康管理(165人次)、村民健康檔案管理(155人次)、2型糖尿病健康管理(153人次)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理(141人次)。2區(qū)縣順位情況雖然略有差異，但整體而言提供公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目良好，詳見(jiàn)表1。

表1 村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)“公建民營(yíng)，政府補(bǔ)貼”的認(rèn)可程度

村衛(wèi)生室采用了“公建民營(yíng)，政府補(bǔ)貼”的方式進(jìn)行建設(shè)，經(jīng)征詢(xún)鄉(xiāng)村醫(yī)生意見(jiàn)后發(fā)現(xiàn)，絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生都認(rèn)可此模式，見(jiàn)表2。

表2 “公建民營(yíng)，政府補(bǔ)貼”政策認(rèn)可度調(diào)查

2.4 村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室的管理與支持

2010年8月《關(guān)于北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生機(jī)構(gòu)改革與管理的實(shí)施意見(jiàn)》中規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生聘任一般是由村委會(huì)提名，交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審查。雖然村衛(wèi)生室在管理上直屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不過(guò)村委會(huì)也會(huì)盡可能的對(duì)村衛(wèi)生室的水電暖補(bǔ)助等給予補(bǔ)貼，詳見(jiàn)表3。

表3 村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室的主要管理內(nèi)容情況

3 討論與分析

3.1 政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)可保證其順利開(kāi)展

20世紀(jì)80 年代以后，各級(jí)政府針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作發(fā)展中公共衛(wèi)生服務(wù)缺失問(wèn)題展開(kāi)了積極探索和各種實(shí)踐。政府的責(zé)任擔(dān)當(dāng)被正式提出，購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的模式成為可能。2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，第一次在公共衛(wèi)生領(lǐng)域明確提出“購(gòu)買(mǎi)”的概念；2004年，在衛(wèi)生部的工作會(huì)議報(bào)告中，政府又提出要推行政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)；2008年，北京市開(kāi)始采取政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其相關(guān)文件規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或村衛(wèi)生室提供村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)，每人每月補(bǔ)貼400元[2]，根據(jù)政策，即劃分為“政府購(gòu)買(mǎi)”與“非政府購(gòu)買(mǎi)”，并對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況進(jìn)行了明確規(guī)定。

2015年1月19日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，討論通過(guò)“將2014年、2015年對(duì)農(nóng)村地區(qū)新增的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式全部用于鄉(xiāng)村醫(yī)生，今后繼續(xù)重點(diǎn)傾斜”[3]。這些均體現(xiàn)了政府向“公共服務(wù)型”轉(zhuǎn)變的執(zhí)政理念。

3.2 “公建民營(yíng)，政府補(bǔ)貼”凸顯了政府“公共服務(wù)型”的理念

20世紀(jì)60年代出現(xiàn)合作醫(yī)療之初，農(nóng)村診療服務(wù)主要在村醫(yī)的家中進(jìn)行。隨著赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)，問(wèn)診模式開(kāi)始顯現(xiàn)出多樣化并大幅度延伸，赤腳醫(yī)生可以到病人家中看病。20世紀(jì)70年代開(kāi)始，診療場(chǎng)所逐漸轉(zhuǎn)移到大隊(duì)提供的“赤腳醫(yī)生的合作醫(yī)療站”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于山東掖縣第四大隊(duì)村民的門(mén)診次數(shù)的統(tǒng)計(jì)，81.5%的診斷和治療都是在大隊(duì)合作醫(yī)療站里進(jìn)行的，而其余的地點(diǎn)包括家里和田里[4]。

改革開(kāi)放之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的模式正逐漸變?yōu)椤肮駹I(yíng)，政府補(bǔ)貼”，這是建立在政府民生財(cái)政支持之上的。2014年發(fā)布的《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》第四條中規(guī)定，“村衛(wèi)生室是農(nóng)村公共服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。各地要采取公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室房屋建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和正常運(yùn)轉(zhuǎn)”，這就需要政府從民生的角度進(jìn)行更多的政府主導(dǎo)和經(jīng)費(fèi)支持。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于“公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助”，2區(qū)縣村醫(yī)大多持支持的態(tài)度。

在調(diào)查的200名村醫(yī)中，有173名村醫(yī)認(rèn)為村衛(wèi)生室采取“公建民營(yíng)，政府補(bǔ)助”的建設(shè)方式是合適的，所占比例為86.5%，說(shuō)明2區(qū)縣村醫(yī)很認(rèn)可目前的建設(shè)方式，也從側(cè)面說(shuō)明了近些年來(lái)政府將村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等列入為民生實(shí)事工程，凸顯了政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的“公共服務(wù)型”執(zhí)政理念。

3.3 村委會(huì)重視農(nóng)村衛(wèi)生工作

在實(shí)地調(diào)研中證實(shí)，村衛(wèi)生室的用房和水電暖等后勤保障的解決主要是由村委會(huì)來(lái)具體承擔(dān)的，這在一定程度上穩(wěn)定了村衛(wèi)生室的服務(wù)能力。另外在對(duì)村干部是否認(rèn)可“村規(guī)民約”中包含農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生內(nèi)容的調(diào)查中顯示，H區(qū)有64名(約占H區(qū)村干部總數(shù)的68.09%)村干部表示應(yīng)該包含，M縣有80名(約占M縣村干部總數(shù)的82.47%)村干部表示應(yīng)該包含，充分說(shuō)明了村委會(huì)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作的重視，也為進(jìn)一步做好農(nóng)村衛(wèi)生工作找到了支持力量。

村衛(wèi)生室以保護(hù)農(nóng)村居民健康為目標(biāo)[5]，其發(fā)展的好壞直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益[6]?！肮駹I(yíng)，政府補(bǔ)貼”讓鄉(xiāng)村醫(yī)生從個(gè)體經(jīng)營(yíng)者變?yōu)楣卜?wù)的提供者，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生了深刻影響[7]。而且各級(jí)政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重視程度和考核力度較大，極大地提高了村衛(wèi)生室開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性[8]。我國(guó)的基本國(guó)情決定了我們要堅(jiān)定的走“政府主導(dǎo)型”社會(huì)主義道路不動(dòng)搖。具體到農(nóng)村衛(wèi)生工作，無(wú)論是鄉(xiāng)村“政社合一”模式治理期間，還是“鄉(xiāng)政村治”模式治理期間，政府基本上都堅(jiān)守了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的主導(dǎo)型。這對(duì)于提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力，充分發(fā)揮政府職能，顯得尤為重要，也正是努力做到習(xí)近平總書(shū)記反復(fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)的“讓人民有更多的獲得感”。