張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州市科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153)

在歐美國(guó)家，日間手術(shù)模式為患者提供了安全、便捷、有效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，受到了社會(huì)的高度認(rèn)可，占比達(dá)到60～70%以上[1]。如何通過激勵(lì)機(jī)制的建立與完善，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開展日間手術(shù)的積極性、提高日間手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量以及醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)效率是醫(yī)院管理者最為關(guān)注的精細(xì)化管理內(nèi)容。本文選取蘇州某三級(jí)綜合醫(yī)院A為例(以下簡(jiǎn)稱，A院)，聚焦日間手術(shù)績(jī)效機(jī)制，對(duì)比不同階段不同激勵(lì)機(jī)制對(duì)日間手術(shù)開展的影響，以期為我國(guó)日間手術(shù)績(jī)效管理提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 公立醫(yī)院日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的理論基礎(chǔ)與實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的理論基礎(chǔ)

基于心理學(xué)和組織行為學(xué)的管理激勵(lì)理論探討個(gè)體需求(組織目標(biāo))與個(gè)體行為(組織行為)之間的相互關(guān)系，認(rèn)為外部刺激是心理需求產(chǎn)生的根源，個(gè)人的心理需求則會(huì)激發(fā)特定的個(gè)體行為，個(gè)體行為結(jié)果要么直接滿足需求達(dá)到目的，要么通過自身不斷地修正或外界適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)逐漸接近目標(biāo)，最終完成目標(biāo)。激勵(lì)機(jī)制的引入，能夠使行為過程更加接近預(yù)設(shè)目標(biāo)，提高行為活動(dòng)效率[2]。激勵(lì)理論包含流派眾多，馬斯洛需求層次理論將人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求；赫茨伯格雙因素理論認(rèn)為保健因素得到滿足只能消除員工的不滿意，而不能進(jìn)一步激發(fā)員工的積極性，激勵(lì)因素能夠?qū)T工行為產(chǎn)生刺激作用的因素，包括榮譽(yù)感、成就感、上進(jìn)心、未來(lái)的期望等；亞當(dāng)斯公平理論認(rèn)為員工的工作動(dòng)機(jī)來(lái)源于對(duì)自己與參照對(duì)象的報(bào)酬和投入比例的主觀比較，即個(gè)人工作積極性不僅與實(shí)際報(bào)酬有關(guān)，而且與人們對(duì)報(bào)酬的分配是否感到公平更為密切等。

績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制是一個(gè)強(qiáng)有力的杠桿，可以有力影響醫(yī)生日間手術(shù)行為，有助于醫(yī)院管理者將三甲醫(yī)院功能定位與醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬和職業(yè)發(fā)展相結(jié)合，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間手術(shù)的積極性與有效性。

1.2 日間手術(shù)實(shí)施現(xiàn)狀

日間手術(shù)可以為患者提供“高質(zhì)、高效、低成本”的醫(yī)療服務(wù)，在減少住院費(fèi)用、方便就診等方面收到了積極的效果，作為醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，符合醫(yī)院、患者、醫(yī)保多方的利益和醫(yī)院科學(xué)發(fā)展觀的要求，具備廣闊的發(fā)展前景[3]。自2005年以來(lái)，我國(guó)武漢、上海、成都等地醫(yī)院相繼開展日間手術(shù)，日間手術(shù)逐漸在各醫(yī)院廣泛開展，已成為新醫(yī)改“醫(yī)院愿意、患者滿意、政府滿意”的重要舉措之一。2014年12月在中國(guó)第二屆日間手術(shù)年會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出要在2020年使我國(guó)日間手術(shù)的總體比例達(dá)到30%左右[4]。

但由于傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療技術(shù)水平、麻醉技術(shù)的限制和各地區(qū)醫(yī)保政策不同，我國(guó)日間手術(shù)處于發(fā)展初期，而且日間手術(shù)對(duì)醫(yī)院流程管理、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、社保支付結(jié)算、患者就醫(yī)認(rèn)知有較高要求，致使日間手術(shù)開展率仍處于較低水平。根據(jù)我國(guó)部分三甲醫(yī)院嘗試開展日間手術(shù)近10年來(lái)的數(shù)據(jù)表明，日間手術(shù)占比大多數(shù)在20%以下[5]。如日間手術(shù)較為發(fā)達(dá)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，日間手術(shù)占比從2013年的22.33%提升至2014年的35.48%[6]；四川華西醫(yī)院日間手術(shù)占比從2010年份的6%逐步提升為2015年的22%，但相比于歐美國(guó)家60%～70%仍然存在較大差距。根據(jù)《2017年蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委行業(yè)管理責(zé)任書》，A醫(yī)院年度考核指標(biāo)為“日間手術(shù)占比不低于10%”。雖然日間手術(shù)研究文獻(xiàn)數(shù)量大、日間手術(shù)醫(yī)院發(fā)展較快，但鮮有文獻(xiàn)詳細(xì)論述日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)這一動(dòng)力機(jī)制，可見我國(guó)日間手術(shù)的發(fā)展，除技術(shù)水平等客觀因素外，仍然需要管理者運(yùn)用激勵(lì)理論、完善獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)推動(dòng)。

2 A醫(yī)院日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制的探索與實(shí)踐

A醫(yī)院自2016年6月開展日間手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過一年半的實(shí)踐探索，已有11個(gè)科室開展36個(gè)日間手術(shù)病種，2016年6月至2017年12月期間共實(shí)施日間手術(shù)2685例。通過開展日間手術(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)得到明顯提升。為方便對(duì)比日間手術(shù)效果，選取連續(xù)3年的6-12月同期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2017年同比2015年未實(shí)施日間手術(shù)時(shí)，醫(yī)院出院患者數(shù)、手術(shù)量均、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)均得到顯著提升，也減輕了患者負(fù)擔(dān)；同時(shí)，隨著日間手術(shù)的持續(xù)開展，A醫(yī)院2017年在2016年基礎(chǔ)上運(yùn)行效率也進(jìn)一步提高，見表1。

為鼓勵(lì)日間手術(shù)開展，A醫(yī)院試行了兩個(gè)階段不同的獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效機(jī)制。

2.1 第一階段

以手術(shù)費(fèi)的50%作為獎(jiǎng)勵(lì)的績(jī)效機(jī)制(2016年6-12月)。

2.1.1 績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要做法與成效

2016年6月1日，A醫(yī)院出臺(tái)了《日間手術(shù)管理暫行辦法》和《日間手術(shù)管理流程》，以考核日間手術(shù)量為主，按照手術(shù)費(fèi)的50%作為獎(jiǎng)勵(lì)，其中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)比例為5∶2∶1.5∶1.5。按照此獎(jiǎng)勵(lì)辦法，2016年6月全院開展8例日間手術(shù)，12月增長(zhǎng)至128例，該獎(jiǎng)勵(lì)辦法有力推動(dòng)了日間手術(shù)的開展數(shù)量。

表1 A醫(yī)院運(yùn)行情況

2.1.2 績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)存在問題

該階段也出現(xiàn)了以下一些問題：①不同科室不同病種日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)差距大，公平性差。2016年6-12月，共開展434例日間手術(shù)，獎(jiǎng)勵(lì)23.55萬(wàn)元，平均每例獎(jiǎng)勵(lì)543元，胸心外科平均每例獎(jiǎng)勵(lì)2925元，其次是泌尿外科平均每例獎(jiǎng)勵(lì)1023元，最低的是婦產(chǎn)科平均每例75元。不同科室間不同病種的日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)差距很大。在提高普外科、泌尿外科等科室積極性的同時(shí)，也降低了神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等部分科室積極性，見表2。②部分開展科室床位使用率降低。日間手術(shù)雖然加快床位周轉(zhuǎn)，但對(duì)于病源不足的科室，床位使用率必然會(huì)降低，甚至出現(xiàn)醫(yī)生不顧病房(區(qū))床位管理，盲目開展日間手術(shù)。 ③三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比降低。由于目前不同術(shù)式、不同科室手術(shù)定價(jià)差異大，有些技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)定價(jià)未必能得到等值回報(bào)，僅僅以手術(shù)費(fèi)用折算，往往導(dǎo)致醫(yī)生選擇手術(shù)級(jí)別低而費(fèi)用高的手術(shù)或者僅開展級(jí)別低難度小的手術(shù)，以手術(shù)數(shù)量取勝，2016年6-12月三級(jí)、四級(jí)手術(shù)同比2015年降低4.7%，見表1。

表2 兩種獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效的科室對(duì)比

2.2 第二階段

以手術(shù)級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效機(jī)制(2017年1月以來(lái))。

2.2.1 績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要做法

根據(jù)第一階段日間手術(shù)運(yùn)行情況及所出現(xiàn)的問題，2017年1月，醫(yī)院修訂了《日間手術(shù)管理暫行辦法》，改變了原先以手術(shù)費(fèi)50%獎(jiǎng)勵(lì)的績(jī)效機(jī)制，采取按照床位使用率和手術(shù)級(jí)別獎(jiǎng)勵(lì)的辦法，鼓勵(lì)開展重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)，以體現(xiàn)三級(jí)甲等醫(yī)院功能性結(jié)構(gòu)調(diào)整。新標(biāo)準(zhǔn)要求各科室床位使用率應(yīng)不小于95%，每降低1個(gè)百分點(diǎn)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)扣5%。辦法按照手術(shù)患者例數(shù)及手術(shù)級(jí)別予以定額獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)100元/例、二級(jí)手術(shù)300元/例、三級(jí)手術(shù)500元/例、四級(jí)手術(shù)1000元/例，手術(shù)級(jí)別越高，獎(jiǎng)勵(lì)金額越大。實(shí)際獎(jiǎng)勵(lì)金額=獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)×〔1-(95%-床位使用率)×5〕，床位使用率高于95%的，按照95%計(jì)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)比例為5∶2∶1.5∶1.5。

2.2.2 取得的成效

以手術(shù)級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效機(jī)制取得了良好的成效：①提高了三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比。以手術(shù)級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)的績(jī)效機(jī)制大大激勵(lì)了臨床手術(shù)科室開展高級(jí)別手術(shù)的動(dòng)力，有效調(diào)整了手術(shù)結(jié)構(gòu)，對(duì)引導(dǎo)臨床醫(yī)生開拓三級(jí)、四級(jí)日間手術(shù)術(shù)式起到了積極作用，三級(jí)、四級(jí)日間手術(shù)級(jí)別構(gòu)成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，見表3。全院的三級(jí)、四級(jí)手術(shù)級(jí)別構(gòu)成比由58.8%提升為71.2%，見表1。②減少了獎(jiǎng)勵(lì)差距，提高了醫(yī)務(wù)人員公平感。醫(yī)院改變績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)后，2017年6-12月全院共開展日間手術(shù)1656例，獎(jiǎng)勵(lì)61.17萬(wàn)元，平均每例獎(jiǎng)勵(lì)369元。胸心外科平均每例獎(jiǎng)勵(lì)811元，多為四級(jí)手術(shù)；泌尿外科平均每例獎(jiǎng)勵(lì)467元，最低的為口腔科平均每例獎(jiǎng)勵(lì)183元(詳見表2)。通過按手術(shù)級(jí)別獎(jiǎng)勵(lì)，減少了不同科室不同病種間的獎(jiǎng)勵(lì)差距，廣泛調(diào)動(dòng)了手術(shù)醫(yī)師的積極性，2017年6-12月，雖然平均每例日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用減少32.1%，但日間手術(shù)工作量呈持續(xù)上升趨勢(shì)，促進(jìn)了日間手術(shù)進(jìn)一步開展。

表3 日間手術(shù)級(jí)別構(gòu)成

2.2.3 面臨的新問題

①醫(yī)生資質(zhì)未能與手術(shù)難度系數(shù)匹配。目前管理辦法并未按照手術(shù)級(jí)別確定手術(shù)難度系數(shù)，擁有較高手術(shù)權(quán)限的高級(jí)職稱醫(yī)生過多參與低級(jí)別手術(shù)。需對(duì)不同職稱醫(yī)生的手術(shù)難度進(jìn)行界定，以高級(jí)職稱醫(yī)生的集中優(yōu)勢(shì)進(jìn)行疑難重癥的診治。②日間手術(shù)以單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)為主，獨(dú)立于醫(yī)院綜合績(jī)效考核方案之外，未形成長(zhǎng)效機(jī)制，同時(shí)也缺乏相應(yīng)質(zhì)量管理指標(biāo)的考核懲罰措施。

3 對(duì)策及建議

3.1 建立經(jīng)濟(jì)手段績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，逐步提升日間手術(shù)數(shù)量

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2014 年針對(duì)23 家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的研究顯示，在缺乏績(jī)效激勵(lì)的情況下，日間手術(shù)同普通住院手術(shù)技術(shù)性差別不大[7]，甚至有醫(yī)生認(rèn)為日間手術(shù)由于運(yùn)轉(zhuǎn)效率高增加其工作負(fù)擔(dān)，所以對(duì)日間手術(shù)持中立態(tài)度，被動(dòng)參與[8]。所以在日間手術(shù)推廣階段，可深入運(yùn)用激勵(lì)理論與經(jīng)濟(jì)人假設(shè)，建立高額獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以滿足醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)層次的經(jīng)濟(jì)需求，消除導(dǎo)致不滿意的保健因素。A醫(yī)院在該階段采取按照手術(shù)費(fèi)50%獎(jiǎng)勵(lì)、按照手術(shù)級(jí)別定額單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，均卓有成效地增加日間手術(shù)開展量，2016年6月至2017年12月期間共實(shí)施日間手術(shù)2685例。

3.2 注重績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的公平性，提高日間手術(shù)構(gòu)成質(zhì)量

在日間手術(shù)持續(xù)發(fā)展階段，需要考慮日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)考核過程中出現(xiàn)的問題，靈活運(yùn)用公平理論，個(gè)人工作積極性不僅與實(shí)際報(bào)酬有關(guān)，而且與人們對(duì)報(bào)酬的分配是否感到公平更為密切。大型公立醫(yī)院一般考核體系含床位使用率等效率指標(biāo)，日間手術(shù)加快床位周轉(zhuǎn)，對(duì)于病源不足的科室，床位使用率必然會(huì)降低，影響科室考核。A醫(yī)院按照手術(shù)級(jí)別和床位使用率進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)踐證明，改變?nèi)臻g手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不會(huì)減少日間手術(shù)工作量，且克服了分配不公平、病種經(jīng)濟(jì)效益降低等問題。2017年6-12月，平均每例日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用減少32.1%，但日間手術(shù)工作量呈持續(xù)上升趨勢(shì)，三級(jí)、四級(jí)日間手術(shù)級(jí)別構(gòu)成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，全院的三級(jí)、四級(jí)手術(shù)級(jí)別構(gòu)成比由58.8%提升為71.2%。

3.3 納入綜合績(jī)效考核體系，推進(jìn)日間手術(shù)全面開展

隨著日間手術(shù)的全面推廣，需要對(duì)激勵(lì)理論進(jìn)一步探究，注重需求層次理論的尊重與自我實(shí)現(xiàn)高級(jí)需求以及雙因素理論的成就感、期望、上進(jìn)心等激勵(lì)因素。第一、第二階段的激勵(lì)措施雖然對(duì)推進(jìn)日間手術(shù)的效果立竿見影，但專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)不利于日間手術(shù)全面、持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院需要從內(nèi)在動(dòng)力建立健全績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，將日間手術(shù)開展率納入關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)考核指標(biāo)體系，與個(gè)人職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面相聯(lián)系。除了團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)懲外，注重個(gè)人的榮譽(yù)感獎(jiǎng)勵(lì)，使之成為醫(yī)生的成就感追求，從而獲得更多的服務(wù)效益[9]。

3.4 正向激勵(lì)與負(fù)向激勵(lì)相結(jié)合，嚴(yán)格日間手術(shù)考核制度

醫(yī)院應(yīng)對(duì)日間手術(shù)管理獎(jiǎng)懲結(jié)合，加大日間手術(shù)質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)考核，嚴(yán)格患者準(zhǔn)入、術(shù)前禁食、疼痛管理、麻醉應(yīng)用、手術(shù)操作、術(shù)后管理、回訪指導(dǎo)等方面，督促手術(shù)醫(yī)院與手術(shù)醫(yī)師共同利用路徑化的日間手術(shù)管理模式，降低手術(shù)成本。也可借鑒國(guó)際普遍認(rèn)可的預(yù)約取消率<1%、病人到達(dá)后取消率<1%、再次手術(shù)率<1%、日間轉(zhuǎn)擇期<2.5%、再入院率<1%這五個(gè)日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)[10]。

2018年5月18日，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量大會(huì)上發(fā)布了《日間手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，自2018年7月1日起施行，將進(jìn)一步規(guī)范日間手術(shù)管理。醫(yī)院應(yīng)從物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神激勵(lì)雙因素制定政策，在注重公平公正的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)手術(shù)醫(yī)師積極性，正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化激勵(lì)的兩個(gè)方面，確保患者醫(yī)療安全、提高患者和社會(huì)滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。