李雅琳，尹 芹，李璐燕，陸 燁，何 梅

(昆明醫(yī)科大學人文與管理學院，云南 昆明 650500)

截至2015年底，全國60歲以上老齡人口達2.2億，占總人口的16.7%，65歲及以上老年人口占比為10.5%[1]。我國已成為老年人口最多的國家，帶病生存的老年人持續(xù)增加，健康養(yǎng)老服務需求日益強勁。國務院出臺《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出，到2020年全面建成“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”[2]。十三屆全國人大會議上政府工作報告提出 “積極應對人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進醫(yī)養(yǎng)結合，提高養(yǎng)老機構服務質量”[3]。

鄧大松教授(2017年)將“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老模式定義為：從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機整合、服務功能有效銜接，在基本生活照料基礎上，為老年人提供檢查診斷、醫(yī)療護理、康復療養(yǎng)、健康管理和保健教育、臨終關懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護服務的養(yǎng)老供給方式，實現(xiàn)了“醫(yī)”“護”“養(yǎng)”三者策略性協(xié)同，為健康和患病老年人提供了全面、綜合性支持[4]。以此為目標，醫(yī)養(yǎng)結合模式應從老年人的生命歷程出發(fā)，探索資源有機整合的路徑。

預計到2020年，云南60歲以上老年人將達到607萬，占全省總人口12.4%，其中約有3.6%的老年人生活完全不能自理，32%的老年人需要適度照護[5]，云南省委、省政府要求進一步加快醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理體系建設。2017年昆明市出臺了《醫(yī)養(yǎng)結合工作實施方案》，整合協(xié)調養(yǎng)老機構和各級醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)結合工作。本研究通過調查昆明市某一社區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)的需求及社區(qū)的供給情況，為昆明城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合型服務體系的建設及政策的完善提供參考。

1 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務需求情況

1.1 調查對象、內(nèi)容與方法

Z社區(qū)位于昆明市一環(huán)附近，住房多建于90年代，住戶多為附近單位職工及城中村改造后的居民，因交通便利，房屋出租(售)情況較多。社區(qū)現(xiàn)有60歲及以上老人約4000人，貧困戶36戶，孤寡老人2戶。 2017年底筆者對社區(qū)60歲以上老年人采用偶遇抽樣的方式發(fā)放問卷，問卷內(nèi)容主要由基本情況、已獲得的醫(yī)養(yǎng)服務及需求情況組成。發(fā)放300份，收回284份，有效問卷256份，用SPSS 20.0軟件進行問卷的錄入和分析。

1.2 調查結果

1.2.1 基本情況與去養(yǎng)老院的意愿

老年人往往選擇與配偶、子女或親屬居住，有69.6%的老年人認為在生活照顧方面依靠自己照顧自己或與伴侶互相照顧。256位老人中有207位(80.9%)不愿意去養(yǎng)老院，進一步分析發(fā)現(xiàn)，老年人去養(yǎng)老院的意愿與性別、年齡、子女數(shù)、文化程度、可支配收入、居住狀況和生活照顧情況這7類因素相關度都不高(P值均>0.05)，與在小區(qū)生活的時間相關度較高(P<0.05)，時間越長越不愿意去養(yǎng)老院，見表1。

表1 基本情況與去養(yǎng)老院的意愿

繼續(xù)詢問老年人不愿意去養(yǎng)老院的原因時，更多的老年人從情感方面希望與兒孫輩或家人生活在一起(51.4%)，其次考慮到養(yǎng)老院的費用問題(33.5%)，但持有“子女有贍養(yǎng)義務”觀念的老年人已不占多數(shù)(7.1%)。調查中有不少老人表示理解子女工作忙的現(xiàn)實情況，他們希望和子女生活在一起，以幫助分擔料理生活的負擔，照顧好第三代，讓子女有更多時間投入工作。有老人表示，曾去過養(yǎng)老院，但工作人員服務態(tài)度差，收費高，讓他又選擇回家養(yǎng)老，也有老人表示不愿意和陌生人在一起生活是他不選擇去養(yǎng)老院的主要原因。

1.2.2 經(jīng)濟收入及參加養(yǎng)老保險的情況

調查以多選的形式考察老年人退休后主要的收入來源，可以看到養(yǎng)老金已成為城市社區(qū)老年人的主要經(jīng)濟來源，其次為子女的贍養(yǎng)。大多數(shù)老年人對商業(yè)養(yǎng)老保險的認可度不高，約有15.8%的老年人沒有社會養(yǎng)老保險，見表2、表3。

表2 主要收入來源

注：N為勾選了此項的人次數(shù)，頻率為此項被勾選的人次數(shù)占響應總人次的比例，個案百分比為勾選此項的人次數(shù)占總人數(shù)的比值。表5同。

表3 參加養(yǎng)老保險的情況

1.2.3 獲得養(yǎng)老服務情況

50.6%的老年人表示沒有享受到社區(qū)提供的養(yǎng)老服務，去老年活動中心的老年人占29.1%，去老年大學的老年人約2%。有老人告知，老年大學資源緊張，上老年大學至少需要提前一年排隊。對社區(qū)未來提供的養(yǎng)老服務內(nèi)容，老年人更期待“三餐照顧”(65.6%)、“組織更多的老年人活動”(60.9%)、“打掃衛(wèi)生服務”(58.6%)。

1.2.4 研究對象獲得醫(yī)療服務情況

(a)參加醫(yī)療保險的情況：老年人的醫(yī)療保險主要由政府提供，參加商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)略多于參加商業(yè)養(yǎng)老保險的人數(shù)，但仍有8.6%的老年人沒有社會醫(yī)療保險，見表4。

表4 參加醫(yī)療保險的情況

(b)一般患病情況下首選的治療機構：256位老年人中患有慢性病的老人172位(67.2%)。在一般患病情況下，首選二級、三級醫(yī)院的占59.4%、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的占26.2%、私人診所的占4.3%、選擇依據(jù)具體情況而定的占10.1%。

(c)不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診的原因：老年人不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要原因是長期形成的就醫(yī)習慣，認為基層機構醫(yī)療水平低、設備落后。可見，不選擇基層機構的原因是對其診療能力的不信任，見表5。

表5 不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診的原因

(d)對社區(qū)提供醫(yī)療服務的期待：問及對未來社區(qū)提供醫(yī)療服務的期待時，老年人對“健康體檢”的選擇頻率最高(53.1%)，其它依次為“三級醫(yī)院專家坐診”(42.2%)、“家庭醫(yī)生上門服務”(42.2%)、“慢性病就診便利”(36.3%)、“常見病在社區(qū)醫(yī)治”(34.8%)、“組織健康講座”(30.9%)。

2 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務供給情況

筆者走訪了Z社區(qū)居委會及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過觀察與訪談的形式了解該社區(qū)提供的養(yǎng)老及醫(yī)療服務，具體內(nèi)容如下：

2.1 養(yǎng)老服務供給

Z社區(qū)設有老年活動中心和綜合文化服務中心，老年人可報名參加歌唱和舞蹈培訓。開展的助老服務有：為貧困和孤寡老人生病住院申請補助、為孤寡老人打掃衛(wèi)生、過年過節(jié)慰問貧困戶和孤寡老人、組織志愿者開展鄰里活動、春節(jié)為老人送春聯(lián)和門聯(lián)。工作人員表示由于活動場地和編制有限，目前只能提供基本服務，更豐富的活動還得依靠老年人原工作單位組織開展。

2.2 醫(yī)療服務供給

Z社區(qū)附近有兩家三級醫(yī)院，老年人步行可達。考慮到“醫(yī)養(yǎng)結合”的發(fā)展方向，筆者主要走訪了社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)內(nèi)共有兩家衛(wèi)生服務中心，一家設有門診服務，另一家主要負責基本公共衛(wèi)生，針對老年人的服務有：為65歲以上老年人提供免費體檢、為老年人建立健康檔案、對慢性病進行管理、提供中醫(yī)養(yǎng)生咨詢和專家坐診。經(jīng)訪談，筆者了解到目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供“醫(yī)養(yǎng)結合型”服務的難點主要在以下方面。

(1)藥物使用受限制。目前昆明市區(qū)的基層衛(wèi)生機構允許采購基本藥物和20%的非基本藥物，但采購非基藥需審批，手續(xù)繁瑣，慢性病患者、癌癥患者在社區(qū)得不到相應藥物，即“大醫(yī)院用的藥基層買不到，開藥只能往大醫(yī)院跑”。特別是三級醫(yī)院開設“方便門診”之后，老年人更愿意去三級醫(yī)院取藥。

(2)缺乏具體政策支撐。該社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有門診床位12張，沒有住院服務，沒有針對性的康復和養(yǎng)老護理床位，雖與三級醫(yī)院合作，設有轉診通道，但轉診的前提是上級醫(yī)院需有床位空缺。同時，設備和藥品的不充足使基層機構不敢輕易接收下轉病人。而且因沒有實現(xiàn)與簽約機構信息共聯(lián)共享，上級醫(yī)院無法看到患者在基層的健康檔案、用藥記錄，造成重復檢查的情況。工作人員表示若要提供“醫(yī)養(yǎng)結合”服務，一方面需要增加用地面積并對病房加進行改造，例如建立部分帶獨立衛(wèi)生間的病房；另一方面還需要增加用人編制。

(3)缺乏醫(yī)療保險政策的協(xié)調。目前云南的醫(yī)保政策對患有慢性和特殊病的老年人有加大報銷力度的待遇，但對住院后需要護理和康復的老年人沒有政策考慮。社區(qū)工作人員說到“提供住院服務的基層單位面對需要入院護理或臨終關懷的老年人，有住院床位，但考慮對其‘平均住院日’的考核指標，通常要求老人在住院15天后辦理‘出院’。這部分費用可獲得醫(yī)保報銷，但另15天的費用需要自理”，工作人員把它形象的稱之為“半醫(yī)半養(yǎng)”。

(4)缺乏老年人的理解。工作人員表示居民對家庭醫(yī)生的期望過高，認為家庭醫(yī)生就是上門醫(yī)生和私人醫(yī)生，但基層人員有限，暫時無法滿足期望。居民對家庭醫(yī)生制度相關的權利和義務理解不清晰導致出現(xiàn)不配合簽約及制度利用率低的現(xiàn)象。

3 討論及建議

本文對昆明市Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務的供需情況開展了調查與分析，得出以下幾點主要結論和相關建議：

3.1 Z社區(qū)對老年人精神需求重視不足，應豐富社區(qū)文化活動

如前所述，城市社區(qū)大部分老年人擁有養(yǎng)老金作為退休后的主要經(jīng)濟來源，雖已不再強調子女的贍養(yǎng)責任，但仍希望生活在自己熟悉的社區(qū)及家人身邊，并最大限度實現(xiàn)自己的價值。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人在基本的生理和安全需求得到滿足后，會尋求更高層次的社交、尊重和自我實現(xiàn)需求，因此城市社區(qū)對老年人養(yǎng)老需求的關注應進一步上升到如何滿足其精神慰藉、社會參與和價值實現(xiàn)方面。Z社區(qū)案例顯示目前城市社區(qū)受限于場地和工作人員配備，活動場所、內(nèi)容等均不能夠滿足老年人對自我價值感的需求，這迫切需要豐富社區(qū)文化活動，擴大老年人自我價值實現(xiàn)渠道，在老有所養(yǎng)基礎上，實現(xiàn)老有所樂。

3.2 居家養(yǎng)老仍是老年人首要選擇，需盡快建立適老化社區(qū)

研究發(fā)現(xiàn)，Z社區(qū)老年人對機構養(yǎng)老的接受度不高，老年人雖與家人生活在一起，但照顧層面更多依靠自己和配偶，在問及養(yǎng)老服務需求時，更期待“三餐照顧”、“組織更多的老年人活動”、“打掃衛(wèi)生服務”。建立適老化社區(qū)，使老年人既可維持原有生活狀態(tài)，又能同時獲得專業(yè)的養(yǎng)老服務應成為未來的發(fā)展方向。不少國家對老年人的健康情況進行評估以此提供不同類型的社會服務，美國的一些城市為應對老齡化對人行道、公共廁所、綠地公園等與老年人日常生活密切相關的設施進行適老化改造。因此，國內(nèi)不少學者呼吁以社區(qū)為載體，細化養(yǎng)老服務供給，使各年齡段、自理狀況不同的老人都有相對應的養(yǎng)老方式，如自理能力較強的老人可以選擇預防式的，聽取健康知識培訓講座；輕度失能的老人可選擇相應的居家專業(yè)照護服務；而中、重度失能老人以及輕度失智的老人可選擇短期寄養(yǎng)、喘息服務[6]。上海等部分城市已開始對老年人綜合健康狀況的評級與服務的差異化供給，培訓助老員隊伍開展居家養(yǎng)老上門服務，其經(jīng)驗可供借鑒。

3.3 Z社區(qū)老年人對社區(qū)醫(yī)療服務使用率不高，應進一步開發(fā)社區(qū)康養(yǎng)服務

本文研究發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)醫(yī)療服務機構覆蓋率較高，但老年人對社區(qū)醫(yī)療服務的使用率較低，老年人帶病生存已成為普遍現(xiàn)象，對“家庭醫(yī)生上門服務”，“慢性病就診便利”、“常見病在社區(qū)醫(yī)治”有更多期待。因此應在加強基層衛(wèi)生服務中心診療能力，逐步放寬用藥限制，將慢性病管理、取藥、護理、康復的職責交由基層承擔，實現(xiàn)老年人“病情加重向上轉診治療，病情減輕向下康復養(yǎng)老”。應普及家庭醫(yī)生，發(fā)揮其健康“守門人”的作用，在基層用人編制不足的情況下先進行電話隨訪和用藥指導，對病情嚴重老年人進行家庭訪視和三級醫(yī)院預約服務，逐步開展家庭病床和上門巡診治療服務，為居家老人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的診療。通過社區(qū)衛(wèi)生機構高質量的服務轉變老年人的就醫(yī)選擇習慣。

3.4 社會醫(yī)療保險與“醫(yī)養(yǎng)結合”配合度不高，應適時探索長期護理保險

調查中發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)老年人大多擁有醫(yī)療保險，目前醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算，慢性病、特殊病報銷比例提升的政策確實讓不少老年人享受到了實惠，但老年人在護理方面產(chǎn)生的費用還未考慮，調研中可見老年人對商業(yè)保險的信任度不高，因此目前應先加大社會醫(yī)療保險對醫(yī)養(yǎng)結合的支持。截止2016年我國失能半失能老人4063萬，占老年人口近兩成[7]，2016 年我國開展長期護理保險試點工作，首批試點城市 15 個[8]，未來可考察制度試行情況，適時推行長護險制度，減輕老年人護理負擔，推動醫(yī)養(yǎng)結合長遠發(fā)展。

3.5 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務提供形式單一，需進一步調動社會力量參與

我國“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老模式涉及民政、衛(wèi)生計生和人社等部門，多頭管理、職能交叉難免存在認知不統(tǒng)一、政策不協(xié)調的狀況。十三屆全國人民代表大會批準整合相關部門的部分職責，組建國家醫(yī)療保障局，該局的成立應能為“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老服務提供更多的頂層設計支撐和發(fā)展便利。Z社區(qū)的案例顯示社區(qū)內(nèi)的“醫(yī)”“養(yǎng)”服務均由政府部門提供，由此造成服務形式單一的問題，而形式多樣的服務供給，需要政府轉變角色定位，由直接供給變?yōu)殚g接調節(jié)，調動社會力量的參與，在初期可利用稅收杠桿吸引社會資本，實行政府購買服務，待考評體系完善之后，逐步讓渡醫(yī)養(yǎng)結合服務生產(chǎn)和經(jīng)營權。此外，鑒于部分老年人未加入社會保險、大多數(shù)老年人對商業(yè)保險不信任和對養(yǎng)老機構的觀望態(tài)度，政府需加強對“醫(yī)”“養(yǎng)”政策的宣講，鼓勵全民參與社會保險并通過商業(yè)保險分散個人和社會風險。

綜上所述，“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老服務需立足于老年人的健康養(yǎng)老需求，需要多領域、跨部門合作，在“醫(yī)”的層面重點考慮老年人就醫(yī)的便利性、護理的專業(yè)性及護理費用問題，在“養(yǎng)”的層面重視老年人的精神需要。本次研究尚不能完全代表Z社區(qū)及昆明市區(qū)的養(yǎng)老供需情況，希望能起到拋磚迎玉的作用，為昆明市區(qū)健康老齡化事業(yè)的發(fā)展做進一步探索。