鄢鍇靈，游江南，洪寶林，汪曉凡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展，居民的健康水平大幅度提升，基本醫(yī)療保障覆蓋面得到顯著改善，疾病負(fù)擔(dān)得以有效緩解。但由于基本國(guó)情導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相對(duì)滯后，近年國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕14號(hào))，強(qiáng)調(diào)重視鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇[1]；2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5個(gè)部委聯(lián)合制定了《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》，明確村衛(wèi)生室的功能和村衛(wèi)生室服務(wù)的范圍[2]。為打造北京非首都功能疏解集中承載地，2017年4月1日設(shè)立了河北雄安新區(qū)，并全面提高其資源配置、推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，補(bǔ)齊京津冀周邊地區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展、公共服務(wù)水平短板。因此，本研究以雄安新區(qū)雄縣農(nóng)村居民為調(diào)查對(duì)象，了解當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本情況及居民對(duì)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，并提出相應(yīng)對(duì)策建議，為推進(jìn)京津冀地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)提供信息支撐。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

2017年7月1-3日在雄縣進(jìn)行為期3天的實(shí)地調(diào)研，利用方便抽樣的方法，對(duì)10家雄縣衛(wèi)生所及周邊13條街道居民進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，并對(duì)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人及工作人員就當(dāng)前的居民健康問題、運(yùn)作模式等基本情況進(jìn)行深入訪談，共發(fā)放127份問卷，收回有效問卷109份。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

本研究參考“第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表”中部分內(nèi)容及相關(guān)文獻(xiàn)涉及的調(diào)查內(nèi)容[3-7]，并結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)問卷，主要包括：研究對(duì)象基本情況(性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷形式、醫(yī)療費(fèi)用支出情況)，居民最常選擇就診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度(醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境與設(shè)施、衛(wèi)生服務(wù)可及性與連續(xù)性、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、藥品及健康教育等方面滿意度)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度等。其中，居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度采用五級(jí)Likert量表進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，每一陳述有“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5種回答，根據(jù)每個(gè)等級(jí)頻數(shù)高低來表示該項(xiàng)目居民滿意度情況?？紤]到當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知程度較低的情況，因此居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度通過研究對(duì)象選出最為滿意的三項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目的頻數(shù)高低反映各項(xiàng)服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，采用因子分析和Logistic逐步分析篩選影響居民對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的主要影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.10，α出=0.15。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次109名被調(diào)查者中男性58名，女性51名，年齡以26～55歲為主，職業(yè)以個(gè)體商戶為主，文化程度以小學(xué)、初中、高中較多；被調(diào)查者參加新農(nóng)合占50.5%，城鎮(zhèn)職工(居民)醫(yī)保占23.9%，自費(fèi)比例達(dá)19.3%；超過半數(shù)的被調(diào)查者收入在2000～3999元/月，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭年人均門診費(fèi)在1000元以上所占比重最大，詳見表1。

表1 被調(diào)查者基本情況表

2.2 雄縣居民就診機(jī)構(gòu)偏好情況

109名被調(diào)查者中，32.1%的被調(diào)查者反映最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為縣醫(yī)院，其次是個(gè)體診所(占被調(diào)查者30.3%)，23.8%被調(diào)查者最常去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為村衛(wèi)生室，而去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的居民較少，分別占被調(diào)查者的9.2%、4.6%。

2.3 影響居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度的因素分析

2.3.1 整體滿意度情況

109名被調(diào)查者中，45%的被調(diào)查者表示當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體情況一般，37.6%的被調(diào)查者表示滿意，11.9%的被調(diào)查者表示不滿，詳見表2。

2.3.2 影響滿意度的Logistic逐步回歸分析

居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的調(diào)查顯示，超過半數(shù)被調(diào)查者對(duì)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、就診程序及交通便利程度、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、解釋用藥、詢問病情詳細(xì)程度、尊重患者隱私等方面滿意度較高，而對(duì)于醫(yī)療設(shè)備齊全性、診療收費(fèi)情況、藥品價(jià)格、健康教育方面的滿意度較低，其中藥品價(jià)格不滿意情況尤為明顯，詳見表3。進(jìn)一步多因素Logistic逐步回歸分析顯示：整體滿意度主要受醫(yī)療設(shè)備齊全性，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診程序便利程度，醫(yī)生向病人解釋病情、治療方法及預(yù)期結(jié)果，醫(yī)生向病人解釋用藥理由及注意事項(xiàng)，藥品價(jià)格，健康教育6個(gè)方面影響。從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)來看，藥品價(jià)格對(duì)整體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響最大，其他依次為健康教育情況、醫(yī)務(wù)工作者提供的服務(wù)情況、就醫(yī)便利性、醫(yī)療設(shè)備齊全性的情況，詳見表4。

表2 居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體滿意度情況

表3 居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度情況 n(%)

表4 多因素logistic逐步回歸分析

2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度情況

調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的預(yù)防接種、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理的滿意度較高，而諸如重性精神疾病患者管理、高血壓及糖尿病患者健康管理、老年人健康管理、居民健康檔案管理等方面的滿意度較低，詳見圖1。

圖1 雄縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿意度情況

3 分析與討論

3.1 雄縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民就診偏好較低，數(shù)量、質(zhì)量與居民需求不匹配

根據(jù)調(diào)查結(jié)果可知，多數(shù)被調(diào)查者(32.1%)表示經(jīng)常選擇縣醫(yī)院就診，其次是個(gè)體診所(30.3%)，而選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的被調(diào)查者未達(dá)半數(shù)，其中選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的居民最少，由此可看出雄縣居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診偏好較低，多數(shù)偏向于縣醫(yī)院及個(gè)體診所就診。通過后續(xù)訪談得知，80%以上被調(diào)查者皆反映當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與質(zhì)量都無法滿足居民的需求，主要是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生與縣級(jí)醫(yī)生收入差距大，難以留住人才，加之受到縣醫(yī)院和個(gè)體診所數(shù)量較多的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所的就診量不足。

3.2 雄縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體居民滿意度一般，居民健康素養(yǎng)有侍提升

調(diào)查結(jié)果顯示，雄縣居民對(duì)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體滿意度一般，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)較為滿意，如醫(yī)生解釋用藥理由、解釋病情、提醒注意事項(xiàng)等方面；而對(duì)于藥品價(jià)格和健康教育方面居民滿意度較差。究其原因，新醫(yī)改后的藥品價(jià)格雖有所下降，但藥物種類減少，藥品目錄內(nèi)的藥物供應(yīng)滿足不了日常醫(yī)療活動(dòng)，促使村醫(yī)使用目錄外的藥物[3]，國(guó)家通過藥品零差價(jià)降低醫(yī)療費(fèi)用的目的未能完全達(dá)到。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用窠】邓仞B(yǎng)較低，許多問卷中涉及的選項(xiàng)居民都無法很好理解，缺乏基本健康理念和醫(yī)學(xué)常識(shí)，這與當(dāng)?shù)氐慕】到逃ぷ鳒笥嘘P(guān)。實(shí)地調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)居民健康教育工作未給予足夠重視，宣傳欄和宣傳手冊(cè)較為陳舊，應(yīng)引起重視。

3.3 居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)較低

提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最根本的職能[8]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步成為提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，但這一點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)改前后均未真正落到實(shí)處。政府主張推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)重心下沉，服務(wù)內(nèi)容向基本醫(yī)療和基本衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變，但這也使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)不開展相關(guān)工作，服務(wù)項(xiàng)目也僅停留在預(yù)防接種上[9]。從調(diào)查結(jié)果來看，雄縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況不容樂觀，居民對(duì)常見的預(yù)防接種、傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等方面工作滿意度較高，而其余公共衛(wèi)生服務(wù)諸如居民健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理等方面工作未滿足居民的需求。整體上看居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目滿意度評(píng)價(jià)不高，多數(shù)被調(diào)查者在問卷填寫過程中表示根本未聽說過此類公共衛(wèi)生服務(wù)，可見當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)工作不到位。

4 建議

首先，政府及有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備完善，滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。

其次，在藥品方面，應(yīng)以財(cái)政為主的多種投入方式，以補(bǔ)償激勵(lì)促進(jìn)藥物合理使用[10]，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度的實(shí)施，如增加藥品種類[9]、建立基層村醫(yī)聽證制度[3]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基本藥物制度的組織和落實(shí)情況[11]；在短期內(nèi)無法改變醫(yī)生和病人的行醫(yī)和就醫(yī)習(xí)慣，在實(shí)行基本藥物制度初期可通過“知情選擇，優(yōu)先提供”的方式推行基本藥物[12]，加大基本藥物制度的宣傳培訓(xùn)，讓基層醫(yī)務(wù)人員熟知掌握、讓群眾知曉明白[13]；同時(shí)提高醫(yī)療收費(fèi)透明度，接受病人的監(jiān)督與質(zhì)詢[14]，從而增加居民藥品價(jià)格滿意度。

第三，提高村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力有利于推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，減輕鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，合理配置農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展。因此，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平是加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵，應(yīng)完善基層醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)貼，通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公共服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度測(cè)評(píng)等幾個(gè)維度建立績(jī)效考核制度，定期對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)交流學(xué)習(xí)，并且提供交換交流機(jī)會(huì)。大型公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室義務(wù)扶貧工作，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入公立醫(yī)院交流學(xué)習(xí)，提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

第四，完善醫(yī)療保障體系，增大報(bào)銷比例，拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的支付檔次[13]，鼓勵(lì)更多參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地域差異明顯，各地醫(yī)保一體化進(jìn)程應(yīng)充分結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，漸進(jìn)式、分階段推進(jìn)[15]。當(dāng)?shù)卣畱?yīng)加強(qiáng)居民參保意識(shí)，提高醫(yī)保覆蓋率，逐漸推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。

最后，健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共服務(wù)業(yè)務(wù)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本職能，完善穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制[16]，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)重視居民健康素養(yǎng)的培養(yǎng)，如定期通過網(wǎng)絡(luò)、健康手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)講座等方式，開展傳染病、突發(fā)疾病、常見病等方面健康教育宣傳，完善居民健康檔案管理，掌握居民健康狀況及變化趨勢(shì)，從而鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在公共服務(wù)中的核心地位，從根本上改善居民健康水平，提升居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。