惠州市第六人民醫(yī)院 廣東，惠州 516200

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。近年隨著二胎政策的開放，有剖宮產(chǎn)史的孕婦中CSP的發(fā)病率有所上升。目前多數(shù)學者認為術中鈍性及銳性分離后，自然修復的子宮肌層、內(nèi)膜層連續(xù)性中斷或變薄與本病的發(fā)生密切相關[2-3]。此外，宮腔內(nèi)操作不當導致的內(nèi)膜炎癥或萎縮性病變會導致子宮內(nèi)膜血管生長缺陷，瘢痕部位或子宮肌層可能出現(xiàn)小裂孔，當受精卵抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床，最終導致本病的發(fā)生。目前臨床上主要通過超聲影像、磁共振影像、血β-人絨毛膜促性腺激素（βhuman chorionic gonadotropin，β-HCG）檢測或?qū)m腔鏡探查等手段明確診斷，一旦確診應及時終止妊娠。在終止妊娠的過程中需注意的是，由于子宮瘢痕處的纖維結締組織并無收縮功能，若直接進行負壓吸宮術，擴張的血竇將無法自行收縮止血，極有可能導致無法預知的大出血，甚至出現(xiàn)子宮破裂危及患者生命。如何徹底清除病灶，減少出血量，避免對子宮帶來的副損傷，同時保留患者的生育能力，一直是婦產(chǎn)科工作者探討的問題。

本研究對CSP患者行子宮動脈栓塞介入術及清宮術，在清宮術前后采用主治功效不同的中藥方劑進行輔助治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標準參照《中華婦產(chǎn)科學》[4]《婦產(chǎn)科學》[1]及近現(xiàn)代文獻中關于瘢痕部位妊娠的相關內(nèi)容擬定：（1）既往有剖宮產(chǎn)手術史；（2）血 HCG 陽性；（3）陰道彩超提示[5]：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；④妊娠組織與膀胱間正常的子宮肌層組織連續(xù)性中斷。

1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡21～40歲的住院患者；（3）入院時生命體征正常，腹痛不明顯，無陰道流血或極少者；（4）輔助檢查未提示介入治療禁忌證者；（5）自愿參與研究，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）生命體征異常需急診手術者；（2）合并明顯的全身感染性疾病、心腦系統(tǒng)疾病，肝腎功能、凝血功能嚴重異常者需先行內(nèi)科治療者；（3）合并癲癇或精神疾病者；（4）對本治療所用藥中已知成分過敏者；（5）存在其它保守治療、介入治療或清宮術禁忌證者；（6）不能及時就診隨訪者或資料記錄不全影響療效判斷者；（7）拒絕接受本治療者。

1.4 中止、剔除標準 （1）研究過程中，患者要求轉(zhuǎn)院治療或中轉(zhuǎn)手術者；（2）研究過程中出現(xiàn)并發(fā)癥退出者；（3）未按治療方案進行治療者。研究者均應在臨床觀察表上注明退出原因。

1.5 研究對象及分組 研究對象為2016年1月至2018年1月在本院住院治療的CSP患者共30例。設立治療組和對照組，按1:1比例隨機分配為治療組及對照組各15例。制備隨機卡，裝入不可透光的信封，并編上順序號備用。臨床試驗時，按患者進入臨床的先后順序?qū)S機信封上的序號，拆封取卡，按卡上分組情況進行治療。

1.6 治療方案

1.6.1 對照組 對照組患者先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術治療，術后72h內(nèi)行清宮術。

1.6.1.1 子宮動脈栓塞術 術前談話并簽署知情同意書后，將患者送入介入手術室，囑患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，以2%利多卡因注射液在右側(cè)大腿術野進行局麻，采用seldinger技術行右側(cè)股動脈穿刺術，穿刺成功后將5F cobra導管分別送入雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），顯示子宮輪廓，確定子宮動脈血供情況，連接高壓注射器，先于雙側(cè)子宮動脈分別緩慢灌注甲氨蝶呤各50mg，再以明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，以上操作由具有相關資質(zhì)的介入科醫(yī)師完成。術后穿刺點加壓預防出血，返回病房禁食6h，右下肢制動12h。術后48h復查陰道彩超、血常規(guī)、凝血功能、血β-HCG水平。當血清β-HCG水平呈對數(shù)下降，B超提示切口處血流信號未增加，同時排除清宮術禁忌證后，在B超引導下行清宮術。術后靜脈滴注抗生素（頭孢西丁注射液0.1g+0.9%氯化鈉溶液100mL）預防感染，1次/12h，共48h。子宮動脈栓塞術后腹部疼痛程度以視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評價，評分0～3分患者無需使用止痛藥，評分4～10分患者術后使用曲馬多100mg肌肉注射緩解疼痛。。

1.6.1.2 清宮術 術前開通靜脈通道，備同型懸浮紅細胞4U，在B超指引下行清宮術，小心取出妊娠物并送病理檢查。

1.6.2 治療組 治療組患者先行雙側(cè)子宮動脈栓塞術治療，術后可正常進食后予口服中藥消癥殺胚1號方，每天一劑，共3天。清宮術后第1天起改為服用益氣止血2號方，每天一劑，共4天，分早晚兩次溫服，兩組中藥總服用時間為7天，余治療方案同對照組。消癥殺胚1號方：天花粉20g，三棱、莪術、丹參、赤芍藥各15g，桃仁、元胡、香附各10g，蜈蚣1條，炙甘草5g，共3劑。益氣止血2號方：沙參、麥冬、天花粉、黃芪、黨參各15g，白及、棕櫚炭、血余炭、香附、玄胡、竹茹、姜半夏各10g，炙甘草5g，共4劑。以上藥物由本院中心藥房統(tǒng)一煎制，每天一劑，分早晚兩次溫服。

1.7 療效評價參照《中華婦產(chǎn)科學》[4]《婦產(chǎn)科學》[1]《中西醫(yī)結合婦產(chǎn)科學》[6]的相關內(nèi)容擬定。痊愈：陰道流血、腹痛癥狀消失，婦科檢查、復查陰道彩超不存在盆腔包塊，監(jiān)測血清β-HCG水平低于10U·L-1；無效：疼痛加劇，可能出現(xiàn)失血性休克，或婦科檢查以及B超檢查提示盆腔包塊體積增大，或孕囊內(nèi)出現(xiàn)入院檢查時未顯現(xiàn)的心管搏動，血清β-HCG水平持續(xù)升高，最終中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術切除妊娠病灶。

1.8 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者治療前年齡、孕周、β-HCG 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組15例患者均痊愈出院，對照組15例患者中有1例因介入術后血β-HCG水平持續(xù)升高中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術治療。由于有2格理論數(shù)小于5，故使用精確概率法，兩組患者總體治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者術后疼痛情況比較 治療組患者中術后需要應用止痛藥物的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明使用中藥輔以理氣止痛的作用可有效減少術后止痛西藥的使用。見表3。

表2 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組患者月經(jīng)復潮情況比較 治療組患者平均月經(jīng)復潮時間短于60d的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明清宮術后使用2號中藥有益氣養(yǎng)血作用，有助于介入及清宮術后患者子宮內(nèi)膜的修復，以利于月經(jīng)復潮。見表4。

表3 兩組患者術后疼痛情況比較[例（%）]

表4 兩組患者月經(jīng)復潮情況比較[例（%）]

3 討論

二胎政策的開放為眾多獨生子女家庭帶來了福音，但隨著越來越多有剖宮產(chǎn)史的婦女選擇再次妊娠，CSP的發(fā)病率也出現(xiàn)升高的趨勢。CSP可能出現(xiàn)陰道、盆腔大量出血、失血性休克、子宮破裂等危及患者生命的并發(fā)癥，因此需要盡早明確診斷，及早治療。如何在控制出血量及保護子宮的前提下清除妊娠物是臨床醫(yī)師關注的重點[7]。臨床上主要的治療手段有藥物保守治療、子宮動脈栓塞介入術后清宮治療、開腹或腔鏡手術治療等[7-9]。單純使用中西藥物進行保守殺胚所需治療周期較長，失敗率較高，患者隨訪過程中轉(zhuǎn)手術的風險較高。而子宮動脈栓塞介入術后清宮治療能針對性地阻斷妊娠物血供，減少清除妊娠物過程中的出血量，適用于拒絕手術、要求無創(chuàng)或微創(chuàng)的患者。但子宮動脈栓塞介入術亦存在弊端，介入術后盆腔局部血管栓塞可能導致子宮內(nèi)膜因供血不足而繼發(fā)腹痛、宮腔粘連、月經(jīng)稀發(fā)等癥狀[10-13]。以上癥狀與子宮內(nèi)膜缺血萎縮纖維化，以及術后內(nèi)膜新生修復過慢有關[13]。

子宮動脈栓塞介入術雖然有預防病灶出血的效果，但術后所引發(fā)的腹痛將大大降低患者對其治療的耐受性，而可能出現(xiàn)的遠期并發(fā)癥——宮腔粘連，更是嚴重影響了患者日后的正常生育能力，這也成為臨床婦科工作者在選用該方案前需要反復斟酌的問題。在組織局部缺血的情況下進行清宮操作，對子宮內(nèi)膜損傷可能增加，因此患者宮內(nèi)感染、宮腔粘連、遠期不孕的概率也相應增加[12-13]。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠在中醫(yī)學屬于癥瘕范疇，胞宮淤阻、不通則痛，故本研究前期用藥以化瘀消癥為主，輔以理氣止痛。本研究給予介入術后患者的中醫(yī)方劑以消癥殺胚、理氣止痛為治則，現(xiàn)代研究表明天花粉有抑制受精卵于子宮內(nèi)著床進而引發(fā)流產(chǎn)的作用[14]316；桃仁能改善局部微循環(huán)，促進小動脈的擴張及促進子宮收縮[14]1109。本研究中消癥殺胚1號方加入天花粉、蜈蚣、桃仁等藥物增強殺胚效果，促進介入術后妊娠組織萎縮?！侗静菥V目》注解，香附有“利三焦、解六郁”之功[15]，為婦人疏肝理氣止痛之要藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明香附醇提取物有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制中樞及解熱作用[14]855，故治療中加入香附、元胡等理氣止痛藥物能有效緩解患者介入術后的腹部疼痛。三棱[14]1175-1176、莪術[14]1171-1172、丹參[14]1080-1081能活血化瘀，促進氣血運行及癥瘕吸收及消散，改善患者局部血液循環(huán)，預防宮腔粘連。

明代醫(yī)學家龔廷賢曰：“夫經(jīng)不通，或因墮胎及多產(chǎn)傷血……故血閉而不行。”[16]介入和清宮等操作在中醫(yī)理論角度均損傷婦人沖任脈絡，因精血虧少導致血海不充，進而月經(jīng)澀閉不行。清宮術后以扶正益氣、止血養(yǎng)血為治則，充盈氣血沖任，濡養(yǎng)胞宮，改善子宮局部組織微環(huán)境，增加機體自身免疫修復能力，促進子宮基底層血管網(wǎng)交通和內(nèi)膜修復再生以達到使月經(jīng)正常復潮的目的。白及[14]1011、血余炭[14]1008能顯著縮短凝血酶原時間，從而達到預防清宮出血的效果?！毒霸廊珪D人規(guī)》中提到：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣。”[17]中藥的治療進一步減少介入及清宮過程中的出血量，清宮術后以黃芪、黨參益氣生血、扶正固本，補而固之，促進機體功能恢復及內(nèi)膜修復，為患者月經(jīng)恢復正常來潮奠定基礎。

本研究采取中西醫(yī)結合的方式，使用介入后清宮有效清除病灶，同時配合中藥方劑分期論治，緩解GSP患者在介入治療及清宮術后可能出現(xiàn)的疼痛、閉經(jīng)等并發(fā)癥，療效確切。