張志峰，袁岳鵬，杜興旺

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

醫(yī)療投訴及糾紛已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)院的醫(yī)療秩序[1]，醫(yī)務(wù)人員的心理健康、工作積極性[2]也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題[3]。各級(jí)醫(yī)院都在想盡辦法防范和解決醫(yī)療投訴及糾紛，并花費(fèi)大量的人力、財(cái)力及時(shí)間，不同的解決途徑對醫(yī)患雙方的權(quán)益都有直接影響。近年來，隨著醫(yī)改政策的不斷完善，醫(yī)療糾紛的解決途徑也在不斷更新[4]。本文通過對某醫(yī)院近十年來的全部醫(yī)療投訴和糾紛案例進(jìn)行回顧性分析，為醫(yī)院防范和解決醫(yī)療投訴及糾紛提供有實(shí)用價(jià)值的借鑒。該院為一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位1 760張，現(xiàn)有職工2 100人，專業(yè)技術(shù)人員1 570人，設(shè)有臨床、醫(yī)技科室61個(gè)。

1 資料與方法

1.1 資料

該院從2008年到2017年的全部醫(yī)療投訴及糾紛案例481例的全部材料，包括：每個(gè)案例的住院（或門診）病歷及各種檢查資料、患者（或患者家屬）投訴材料、糾紛調(diào)解記錄、醫(yī)學(xué)鑒定書、法學(xué)鑒定書、法院判決書、第三方調(diào)解書、賠償協(xié)議等資料，資料翔實(shí)。同時(shí)收集該院2008年到2017年的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)真實(shí)。

1.2 研究方法

（1）對每個(gè)案例進(jìn)行分析，資料不完整的通過與參與糾紛處理的人員及診療的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流補(bǔ)充完善。按投訴/糾紛發(fā)生原因、發(fā)生科室、處理方法、每年發(fā)生例數(shù)及賠償數(shù)量進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

（2）對該院2008年到2017年門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)與醫(yī)療投訴/糾紛數(shù)量、投訴/糾紛原因分類數(shù)據(jù)、投訴/糾紛科室分布、糾紛賠償例數(shù)、糾紛賠償金額比例、醫(yī)療投訴/糾紛處理途徑等詳細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 投訴及糾紛原因

2008—2017年醫(yī)療投訴及糾紛產(chǎn)生的原因以醫(yī)患溝通、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生等方面的問題為主，其他方面因素較少，見表1。

表1 2008—2017年醫(yī)療投訴及糾紛原因[n（%）]

2.2 投訴及糾紛科室分布（見表2）

外科系統(tǒng)發(fā)生的投訴及糾紛及賠償例數(shù)的比例較高；內(nèi)科系統(tǒng)以心血管內(nèi)科多發(fā)；急診科和門診部發(fā)生的投訴/糾紛也較多。

表2 2008—2017年醫(yī)療投訴及糾紛科室分布

2.3 投訴及糾紛處理途徑（見表3）

2013年及以前以醫(yī)患雙方協(xié)商為主，少部分通過司法途徑解決；2014年及以后主要通過第三方調(diào)解處理。醫(yī)患雙方協(xié)商，主要處理一些因醫(yī)患溝通方面引起的投訴及糾紛，通過司法途徑解決仍然是少部分。

2.4 近十年該院醫(yī)療投訴/糾紛及賠償情況（見表4）

2008—2017年門診人次、住院人次逐年上升；投訴及糾紛發(fā)生例數(shù)2008—2013年呈上升趨勢，2014年以后逐年下降；賠償人次與投訴及糾紛發(fā)生例數(shù)成正比。

表3 2008—2017年醫(yī)院醫(yī)療投訴及糾紛處理途徑[n（%）]

表4 2008—2017年該院醫(yī)療投訴/糾紛及賠償情況

3 討論

（1）隨著人們就醫(yī)觀念的改變和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療投訴及糾紛出現(xiàn)多樣化[5]，本組資料顯示，醫(yī)療投訴及糾紛發(fā)生的原因以醫(yī)患溝通、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度和并發(fā)癥發(fā)生方面的問題為主，這與文獻(xiàn)報(bào)道有相似之處[6-7]。①醫(yī)患溝通不到位是目前醫(yī)療投訴及糾紛發(fā)生的最主要原因。我國公民對醫(yī)療常識(shí)認(rèn)知不足，尤其許多人把醫(yī)療認(rèn)為是消費(fèi)，花了錢就應(yīng)該看好病，還不知道目前許多疾病不能治愈或不能完全治愈。實(shí)際上，絕大部分疾病的治療只能緩解癥狀，延長生命，不能治愈。部分醫(yī)務(wù)人員不能很好地解釋病情，形式上的知情同意在一定程度上增加了患者的信任危機(jī)[8]，容易造成醫(yī)患矛盾。醫(yī)患溝通到位不僅能減少糾紛發(fā)生[9]，也能很好地解決部分糾紛。本組資料中有191例沒有產(chǎn)生賠償?shù)耐对V/糾紛，多數(shù)是通過與患者及其家屬溝通后解決的，占到投訴的39.7%。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是防范和解決醫(yī)患矛盾的重要措施。②醫(yī)療技術(shù)是一個(gè)醫(yī)院服務(wù)能力的問題，目前我國醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量參差不齊，對醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)要求和考核制度還有欠缺。部分醫(yī)務(wù)人員長期不學(xué)習(xí)、不鉆研、技術(shù)差，導(dǎo)致漏診、誤診、誤治、操作失誤等事故頻發(fā)。醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，建立健全業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及質(zhì)量考核體系，并抓好落實(shí)，才能有效防范糾紛的發(fā)生。③服務(wù)態(tài)度方面的問題主要是不能及時(shí)為患者進(jìn)行診療、不按醫(yī)療常規(guī)辦事，致使部分患者病情加重，引起投訴及糾紛。此類問題主要是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和醫(yī)院管理方面的問題，一些醫(yī)務(wù)人員思想素質(zhì)不高、醫(yī)德差，對患者缺乏同情心和責(zé)任感，特別是發(fā)生投訴及糾紛后追責(zé)不嚴(yán)、制度不健全，造成部分醫(yī)務(wù)人員對投訴及糾紛發(fā)生的認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為發(fā)生投訴及糾紛有醫(yī)院處理，賠錢也是醫(yī)院的事，自己不承擔(dān)責(zé)任，導(dǎo)致投訴及糾紛頻發(fā)。加強(qiáng)思想教育、健全醫(yī)院投訴及糾紛處罰制度、改善服務(wù)態(tài)度在醫(yī)療投訴及糾紛防范中具有重要意義。④并發(fā)癥的發(fā)生一部分與醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度等因素有關(guān)，另一部分是患者自身因素引起的。發(fā)生投訴及糾紛是由于溝通不暢造成的，尤其治療前沒有很好地與患者溝通，如果溝通好，向患者及其家屬事先說明可能發(fā)生并發(fā)癥，那么這部分投訴及糾紛應(yīng)該可以避免。⑤其他因素引起的投訴及糾紛較少，主要是收費(fèi)問題、院內(nèi)意外傷害、資料丟失等。這些問題通過加強(qiáng)管理、規(guī)范服務(wù)流程都可減少。

（2）醫(yī)療投訴及糾紛的專業(yè)科室分布。本組資料顯示，投訴及糾紛最多的專業(yè)是骨科，其次為婦產(chǎn)科、普外科、眼科、心血管內(nèi)科，另外門診、急診科發(fā)生率也較高，其他科室較少，投訴及糾紛發(fā)生以外科系統(tǒng)為主，這與國內(nèi)部分文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-12]。外科投訴及糾紛高發(fā)，以圍手術(shù)期為主，與手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)技巧、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等多種因素有關(guān)。不同科室的投訴及糾紛發(fā)生率差異較大，這與疾病種類、科室技術(shù)力量、科室管理等因素有關(guān)。普外科、心血管內(nèi)科、急診等科室危重患者多，治療后不確定的因素也多，投訴及糾紛發(fā)生率比較高。但該院骨科、眼科、婦產(chǎn)科的糾紛發(fā)生率高的原因主要與科室管理與技術(shù)方面的因素有關(guān)。因此，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、規(guī)范科室管理在醫(yī)療投訴和糾紛防范中意義重大。

（3）醫(yī)療投訴及糾紛的處理途徑。隨著醫(yī)改工作的不斷深入，上級(jí)主管部門要求醫(yī)療糾紛必須走第三方調(diào)解機(jī)制[13]。該醫(yī)院從2014年開始由原來的醫(yī)患雙方協(xié)商解決為主逐漸轉(zhuǎn)向由第三方調(diào)解處理為主。該途徑是由省級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)組織專家組對糾紛進(jìn)行責(zé)任界定，再由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付。醫(yī)院根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)量，向保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療糾紛責(zé)任險(xiǎn)，省醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)組織專家進(jìn)行調(diào)解。該途徑一是明顯減少了患方與醫(yī)院直接發(fā)生沖突等不良事件；二是省級(jí)調(diào)解委員會(huì)的專家能夠客觀公正地界定糾紛中的責(zé)任等級(jí)，患者認(rèn)可度高，有效降低了糾紛解決的難度；三是避免了患者的漫天要價(jià)，使糾紛賠償數(shù)額明顯下降。

在近年來的糾紛調(diào)解中，僅有少量的糾紛是通過司法途徑解決的，盡管每年通過司法途徑解決的糾紛數(shù)量不到10%，但占到醫(yī)院賠付金額的40%以上，法院對醫(yī)療糾紛的判定應(yīng)用《侵權(quán)責(zé)任法》，把醫(yī)療事件中的告知不到位、病歷資料丟失、患者隱私等非醫(yī)療事故侵權(quán)行為都進(jìn)行判決，特別對那些不構(gòu)成醫(yī)療事故的侵權(quán)行為，還是按《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)規(guī)定處理[14]。還有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定醫(yī)療事故的賠償包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等11項(xiàng)與人身損害賠償案件賠償條款相當(dāng)[15]，我國公立醫(yī)院是非營利性的，把醫(yī)患關(guān)系按照消費(fèi)關(guān)系，把醫(yī)療行為中的處置不當(dāng)按人身損害判決賠償，這可能是司法途徑解決糾紛賠償比高的主要原因，應(yīng)出臺(tái)更加科學(xué)規(guī)范的規(guī)定[16]。

（4）該院醫(yī)療投訴及糾紛案件從2008—2013年呈逐年上升趨勢，從2014年后呈下降趨勢。分析其原因有兩方面：一方面是國家重視醫(yī)療秩序的維護(hù)，2014年4月28日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合公布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》后[17]，醫(yī)鬧及一些不規(guī)范處理的醫(yī)療糾紛受到打擊，使人們對醫(yī)療糾紛有了新的認(rèn)識(shí)。另一方面是該院加強(qiáng)了管理。由于醫(yī)療投訴及糾紛逐年上升，該院于2013年底出臺(tái)了該醫(yī)院的《醫(yī)療糾紛管理辦法》，對所有發(fā)生的醫(yī)療投訴及糾紛進(jìn)行分析歸類，對于責(zé)任事故根據(jù)責(zé)任程度分為A、B、C、D 4類，進(jìn)行不同程度的經(jīng)濟(jì)處罰及限制責(zé)任人評優(yōu)選先、影響職稱晉升、停止處方權(quán)直至停業(yè)等處理措施。同時(shí)醫(yī)院多次組織職工進(jìn)行思想教育、醫(yī)療糾紛防范知識(shí)學(xué)習(xí)、規(guī)范診療行為等活動(dòng)，并對每例處理完后的投訴及糾紛進(jìn)行分析，找出原因，在全院進(jìn)行通報(bào)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員從中吸取教訓(xùn)，使醫(yī)療投訴及糾紛發(fā)生率逐年下降。從糾紛賠償比例來看，也是2008—2013年呈上升趨勢，從2014年開始逐年下降，其原因一方面是糾紛發(fā)生率在變化，另一方面與處理途徑有關(guān)系，特別是2014年醫(yī)院加入省級(jí)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)后，糾紛的調(diào)解處理及賠償逐步規(guī)范化，醫(yī)鬧等惡性事件也在逐步減少。

4 結(jié)語

加強(qiáng)醫(yī)患溝通、改善服務(wù)態(tài)度，強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、規(guī)范診療行為，重視學(xué)科建設(shè)、健全糾紛處理處罰機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)院及科室管理是防范醫(yī)療投訴及糾紛的重要措施。第三方調(diào)解處理機(jī)制在降低醫(yī)療投訴、處理醫(yī)療糾紛和減少糾紛賠償比例方面有重要意義。