在麻醉科臨床工作中，經(jīng)鼻氣管插管是麻醉醫(yī)生必須掌握的技能，也是麻醉專業(yè)住院醫(yī)師?？婆囵B(yǎng)的重要教學(xué)內(nèi)容之一[1-2]。如何有效的開展臨床教學(xué)，以及如何提高學(xué)員的成功率和滿意度，是每一位臨床帶教老師所關(guān)注的熱點(diǎn)?？梢暫礴R作為近年來新興的氣管插管設(shè)備，已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于臨床經(jīng)口氣管插管的操作[3]。但關(guān)于可視喉鏡應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的研究尚不多，經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)研究則更少。本研究通過比較可視喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡這兩種方法應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)，從幾方面進(jìn)行教學(xué)效果的比較，希望為經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)提供一定參考，并對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供一些新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選擇2016年10月—2017年6月在我院麻醉科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師20人作為研究對(duì)象。住院醫(yī)師之前均進(jìn)行過經(jīng)口氣管插管培訓(xùn)，但未接受過經(jīng)鼻氣管插管培訓(xùn)。按照隨機(jī)數(shù)字表，將學(xué)員編號(hào)并隨機(jī)分為兩組，每組各10人。A組接受可視喉鏡培訓(xùn)，可視喉鏡采用UE可視喉鏡；B組接受普通喉鏡培訓(xùn)，采用Macintosh普通喉鏡。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 理論知識(shí)教學(xué)及授課 參加學(xué)員均進(jìn)行統(tǒng)一的理論知識(shí)授課。由帶教老師詳細(xì)的講解經(jīng)鼻氣管插管的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。帶教老師邊操作邊講解鼻腔準(zhǔn)備及導(dǎo)管通過鼻腔的操作方法：患者取仰臥位，應(yīng)用麻黃堿和1%丁卡因浸潤(rùn)棉簽，使用棉簽輕柔浸潤(rùn)鼻腔黏膜，達(dá)到收縮鼻膜血管、擴(kuò)大鼻腔的作用。男性和女性患者分別使用內(nèi)徑為6.5 mm、6.0 mm的鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。用利多卡因凝膠對(duì)氣管導(dǎo)管前段進(jìn)行充分潤(rùn)滑。常規(guī)快速誘導(dǎo)后，選擇患者較為通暢的一側(cè)鼻孔。導(dǎo)管斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔置入導(dǎo)管，導(dǎo)管順入鼻孔1 cm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢輕柔送入，感覺阻力消失時(shí)即通過后鼻孔。在講解過程中，應(yīng)注意提示操作過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，例如如何避免鼻出血，如何判斷鼻腔內(nèi)插管受阻部位等。

需要分別講解兩種喉鏡的操作方法，并在模擬人上進(jìn)行演示。UE可視喉鏡操作方法為：左手持喉鏡，取正中位將喉鏡片置入口腔，通過顯示屏可見已通過后鼻孔進(jìn)入口腔的氣管導(dǎo)管尖端，隨著喉鏡片的進(jìn)入，可依次觀察到患者的舌根、懸雍垂及會(huì)厭，將喉鏡片置于會(huì)厭根部，單手上提可視喉鏡以便于充分顯露聲門，推送氣管導(dǎo)管將其尖端送入聲門，可應(yīng)用插管鉗進(jìn)行適當(dāng)輔助。當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后，將鏡片退出，判斷插管成功及深度并固定氣管導(dǎo)管，插管結(jié)束。Macintosh喉鏡操作方法大致相同，但無顯示屏，需要直視下操作。注意講解兩種喉鏡的區(qū)別，以及操作中的注意事項(xiàng)，避免損傷。

1.2.2 教學(xué)錄像及典型病例圖片的培訓(xùn) 全體學(xué)員觀看經(jīng)鼻氣管插管教學(xué)錄像。由帶教老師準(zhǔn)備典型病例的圖片進(jìn)行講解。并根據(jù)病例特點(diǎn)提出操作過程中可能遇到的困難，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)思維，鼓勵(lì)學(xué)員提出問題，結(jié)合以問題為中心的教學(xué)模式，幫助鞏固教學(xué)效果。

1.2.3 模擬人培訓(xùn) 所有學(xué)員均需在模擬人上進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，在操作過程中遇到問題可進(jìn)行分組討論，并由帶教老師進(jìn)行糾正后再次重復(fù)操作，最終要求所有學(xué)員通過考試合格。

1.2.4 臨床操作 兩組住院醫(yī)生分別在兩位經(jīng)過規(guī)范化帶教培訓(xùn)的帶教老師指導(dǎo)下為臨床手術(shù)患者行經(jīng)鼻氣管插管，每人3例。入選患者的標(biāo)準(zhǔn)為：擇期手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管全麻患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡24～62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：頸部活動(dòng)受限、張口度受限以及頜面部畸形等可疑困難氣道患者；合并嚴(yán)重心肺疾病的患者。A組采用UE可視喉鏡，B組使用Macintosh喉鏡。學(xué)員為患者實(shí)施插管一次即成功，視為首次成功；為同一患者實(shí)施插管時(shí)第一次失敗、第二次成功時(shí)，視為成功；兩次均不成功視為插管失敗，改為帶教老師操作。

1.3 判斷指標(biāo)

記錄開始置入導(dǎo)管至通過后鼻孔時(shí)間（導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)間），以及通過后鼻孔后至氣管插管成功時(shí)間（喉鏡操作時(shí)間）。記錄學(xué)員為每位患者經(jīng)鼻氣管插管的首次成功率和總成功率。于學(xué)習(xí)結(jié)束后，向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷，了解學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿意度和操作的自信度等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作時(shí)間

A組導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)間和喉鏡操作時(shí)間分別為（20.0±4.6）s和（41.8±9.1）s，B 組為（20.3±4.5）s和（53.2±17.0）s，兩組導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組可視喉鏡組喉鏡操作時(shí)間短于B組普通喉鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 插管成功率

A組可視喉鏡組學(xué)員首次插管成功率為76.7%，總成功率為90.0%；B組普通喉鏡組首次插管成功率為46.7%，總成功率為63.3%。兩組相比，A組可視喉鏡組經(jīng)鼻氣管插管的首次插管成功率和總成功率均較普通喉鏡組有所增加，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.512，4.565，P＜0.05），見表1。

2.3 調(diào)查問卷評(píng)分

兩組學(xué)員調(diào)查問卷評(píng)分結(jié)果顯示，A組可視喉鏡組在教學(xué)滿意度和操作自信度的評(píng)分均高于B組普通喉鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

隨著科技水平的不斷進(jìn)步，可視化技術(shù)也越來越廣泛的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)以及麻醉領(lǐng)域，為臨床工作帶來的巨大的突破與進(jìn)展，也被臨床醫(yī)生所推崇[4]。可視喉鏡作為臨床麻醉的新型技術(shù)工具，在臨床工作中已被廣泛的應(yīng)用[5]。雖然應(yīng)用可視喉鏡行氣管插管術(shù)已經(jīng)被廣大麻醉醫(yī)師認(rèn)可，但在氣管插管的教學(xué)中還不是常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，用于經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)研究則更少[6-8]。經(jīng)鼻氣管插管，是麻醉科住院醫(yī)生必須掌握的臨床技能之一，也是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容。但相對(duì)于經(jīng)口氣管插管教學(xué)，在臨床病例的數(shù)量上相對(duì)較少。如何利用有限的病例資源，更快更好的培養(yǎng)住院醫(yī)生是教學(xué)工作的難點(diǎn)。以往的傳統(tǒng)教學(xué)方法中，存在諸多原因?qū)е聦W(xué)員在經(jīng)鼻氣管插管的過程中無法看清解剖結(jié)構(gòu)，不能讓多位學(xué)員同時(shí)參與，而且每人觀察時(shí)間有限。探討新的更高效的經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)模式十分必要[9]。

本研究將UE可視喉鏡首次應(yīng)用于經(jīng)鼻氣管插管的教學(xué)中。我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，可視喉鏡能夠更清晰的顯露口腔、聲門和氣道的解剖結(jié)構(gòu)，從而更有利于學(xué)員觀察和操作[10]。兩組學(xué)員在導(dǎo)管通過鼻腔時(shí)間的比較中無顯著差異，而可視喉鏡組喉鏡操作時(shí)間明顯短于普通喉鏡組。說明在整個(gè)操作過程中，導(dǎo)管置入鼻腔的過程兩組學(xué)員操作無明顯不同，學(xué)習(xí)過程比較一致，操作遇到的情況和問題也相似。而喉鏡操作時(shí)間上的差異主要來源于使用喉鏡種類的不同，可視喉鏡更易操作。同時(shí)，可視喉鏡組的學(xué)員在首次成功率和總成功率上均高于普通喉鏡組。究其原因主要為，國(guó)產(chǎn)UE可視喉鏡前端為高分辨率攝像頭，并使用防霧技術(shù)，鏡柄角度更符合國(guó)人的口腔解剖結(jié)構(gòu)，在鏡柄端的高清顯示屏可顯示出即時(shí)清晰連續(xù)的圖像，聲門顯露更加快速便捷[11]。學(xué)員操作時(shí)不用直視患者的口腔，只要通過顯示圖像的引導(dǎo)，定位聲門結(jié)構(gòu)即可實(shí)施氣管插管，在操作中能夠隨時(shí)根據(jù)插管的情況進(jìn)行調(diào)整。而傳統(tǒng)教學(xué)方法中，使用普通喉鏡操作，視線容易受到口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的阻擋，而不能直接觀察到喉鏡片尖端的位置，容易使氣管導(dǎo)管誤入食道，從而導(dǎo)致插管失敗?？梢暫礴R便于學(xué)員更快、更準(zhǔn)確地掌握相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，從而更快地掌握經(jīng)鼻氣管插管的操作要領(lǐng)。

本研究還通過比較兩組學(xué)員的教學(xué)調(diào)查問卷評(píng)分，顯示可視喉鏡組在教學(xué)滿意度、知識(shí)掌握度以及操作自信度的評(píng)分均高于普通喉鏡組。由于普通喉鏡首次應(yīng)用時(shí)往往無法理想的完全暴露聲門，進(jìn)而首次插管的成功率降低，還可能引起氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，從而使學(xué)員產(chǎn)生挫折感，降低自信心，影響學(xué)習(xí)興趣和積極性。而采用可視喉鏡時(shí)，能夠更輕松簡(jiǎn)便的暴露聲門。同時(shí)在操作時(shí)可以通過顯示屏展示口腔內(nèi)部圖像，以便于帶教老師隨時(shí)觀察，了解操作過程及遇到的問題，及時(shí)指導(dǎo)并糾正。在提高了插管成功率的同時(shí)，有利于學(xué)員及時(shí)掌握操作要領(lǐng)，了解操作規(guī)范，糾正問題，提高自信心，增強(qiáng)成就感，并提高學(xué)習(xí)的積極性和興趣。

與此同時(shí)，可視喉鏡的教學(xué)還提供了多位學(xué)員同時(shí)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)[12]。帶教老師或者學(xué)員操作的同時(shí)，其他學(xué)員可以同時(shí)觀看，互相學(xué)習(xí)彌補(bǔ)不足，提高了學(xué)習(xí)的效率。有條件的情況下，可以進(jìn)行拍照和錄像，反復(fù)觀看研究?？梢暫礴R的教學(xué)更適用于臨床病例較少的操作，節(jié)約醫(yī)療資源。

表1 兩組學(xué)員教學(xué)結(jié)果的比較（±s）[n（%）]

表1 兩組學(xué)員教學(xué)結(jié)果的比較（±s）[n（%）]

通過鼻腔時(shí)間（s） 20.0±4.6 20.3±4.5 0.225 0.823喉鏡操作時(shí)間（s） 41.8±9.1 53.2±17.0 3.225 0.002首次插管成功（人次） 23（76.7） 14（46.7） 4.512 0.034總成功（人次） 27（90.0） 19（63.3） 4.565 0.033教學(xué)滿意度（分） 90.8±7.5 74.5±6.4 5.212 0.000操作自信度（分） 83.5±6.3 66.5±7.1 5.684 0.000

綜上所述，可視化技術(shù)對(duì)臨床麻醉的發(fā)展有巨大的推動(dòng)作用，同時(shí)也為臨床麻醉的教學(xué)帶來了重大的變革，為今后臨床麻醉的教學(xué)工作開拓了新的思路。可視喉鏡在經(jīng)鼻氣管插管教學(xué)中的應(yīng)用具有較好的效果和一定的優(yōu)勢(shì)，能夠提高教學(xué)滿意度和學(xué)員的操作信心，并使學(xué)員更快的掌握該項(xiàng)操作技能。