陳艷曉（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院，浙江東陽322100）

循證醫(yī)學(xué)（EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，強(qiáng)調(diào)在“當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)”的基礎(chǔ)上，結(jié)合“臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗”，并“考慮患者的價值和愿望”，制定出患者的治療措施[1]，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和趨勢。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在臨床實踐過程中應(yīng)用“當(dāng)前最佳的研究證據(jù)”，這就要求臨床醫(yī)生必須具備文獻(xiàn)檢索和分析的能力，能有效、合理地收集醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并進(jìn)行科學(xué)評價。國內(nèi)有很多院校都已經(jīng)開展了循證醫(yī)學(xué)課程，但課時較少，且學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)的重要性和功能認(rèn)識不足，培訓(xùn)效果欠佳。在醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的相關(guān)研究不多，主要集中在某個?？祁I(lǐng)域，而對循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和能力培訓(xùn)的研究則較少[2-5]。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與實際相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要教育階段。因此，為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生掌握自我更新知識、解決實際問題的能力，作者嘗試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生中開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，初步探索建設(shè)實習(xí)生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課程體系。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象 將2016—2017學(xué)年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院實習(xí)的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生作為教學(xué)對象，共26名。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)目標(biāo) 通過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，使實習(xí)生掌握問題的對象、干預(yù)措施、比較因素、結(jié)果（PICO）問題構(gòu)建、文獻(xiàn)檢索技巧；知道循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)評價和meta分析基本概念及文獻(xiàn)評讀方法；了解證據(jù)分級方法。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容及方法 教學(xué)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)實踐的主要環(huán)節(jié)：基本概念、提出臨床問題、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評讀和臨床應(yīng)用等。培訓(xùn)方法：（1）通過大課介紹循證醫(yī)學(xué)概念和應(yīng)用步驟，以及文獻(xiàn)評讀工具和方法。（2）通過上機(jī)實踐，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫∕平臺的使用方法，讓實習(xí)生熟悉循證知識庫、循證指南和系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)資源。（3）基礎(chǔ)課程結(jié)束后，實習(xí)生分小組練習(xí)。預(yù)先給出不同的臨床案例，讓實習(xí)生按小組于培訓(xùn)前檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行評讀，完成實踐報告，培訓(xùn)時按小組匯報，教師指導(dǎo)總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評價 理論課程的評價：（1）課程開始前先進(jìn)行測試（前測），使實習(xí)生帶著問題參加培訓(xùn)，提高他們的積極性和專注度。課程結(jié)束后再次進(jìn)行測試（后測），通過前測和后測的成績對比，評估教學(xué)效果。（2）上機(jī)實踐課程的評價：為強(qiáng)化培訓(xùn)效果，每次數(shù)據(jù)庫使用培訓(xùn)后均要求實習(xí)生根據(jù)臨床實習(xí)中碰到的實際問題進(jìn)行檢索練習(xí)，完成相應(yīng)檢索報告。授課教師將實習(xí)生的報告評為較好、一般和較差3個等級，對“一般”和“較差”等級的作業(yè)進(jìn)行一對一反饋與指導(dǎo)。（3）課程結(jié)束后考核：所有課程結(jié)束后，組織實習(xí)生進(jìn)行考核，要求實習(xí)生根據(jù)給定的臨床病例，提出問題、檢索文獻(xiàn)，并對找到的參考文獻(xiàn)進(jìn)行評讀，然后給出診療建議。教師根據(jù)實習(xí)生的完成情況進(jìn)行評分，評分項目和標(biāo)準(zhǔn)參考住院醫(yī)師的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.4 考核實施 對實習(xí)生培訓(xùn)的出席率、作業(yè)完成率和考核成績進(jìn)行整合，綜合得出最后成績，記入實習(xí)生的最終實習(xí)成績。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 對課程前后測得成績進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論課程前后測成績 循證醫(yī)學(xué)理論課程培訓(xùn)前后，實習(xí)生對循證醫(yī)學(xué)理論知識測試得分分別為（4.8±1.3）、（8.0±2.2）分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 實踐練習(xí)培訓(xùn)成績 每次循證醫(yī)學(xué)實踐練習(xí)后的作業(yè)完成情況，見表1。

表1 實習(xí)生實踐練習(xí)成績（n）

2.3 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后成績 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后實習(xí)生考核成績，見圖1。

圖1 循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束后考核成績

3 討 論

循證思維的培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生的成長都有很大的幫助。然而，因為對其不夠重視，雖然很多院校都開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，但在校學(xué)生對該類課程的認(rèn)知度并不高。作者在開始進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)之前，通過不記名問卷對實習(xí)生的循證醫(yī)學(xué)背景進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，26名實習(xí)生對循證醫(yī)學(xué)的了解并不一致，只有13名實習(xí)生選擇參加過循證醫(yī)學(xué)課程，在課程設(shè)置中，8人選擇了必修，而另外5人選擇了選修。對學(xué)時的設(shè)置反饋也不一致，9人選擇循證醫(yī)學(xué)課程少于10個學(xué)時，另外4人選擇大于10個學(xué)時。從這一結(jié)果可以看出，在學(xué)校期間的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)效果有限，這可能是因為在校期間，實習(xí)生實際應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的機(jī)會較少，理論課程學(xué)習(xí)后沒有實際應(yīng)用，實習(xí)生沒有真正掌握。因此，教師在實習(xí)生的臨床實習(xí)期間開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，培養(yǎng)其循證思維，掌握文獻(xiàn)檢索技巧，學(xué)會文獻(xiàn)評讀，結(jié)合臨床實際案例給出診療決策，有利于提升實習(xí)生解決臨床問題的能力，也有助于其進(jìn)入臨床工作后實際照護(hù)患者[7]。

從此培訓(xùn)結(jié)果可以看出，理論課程的培訓(xùn)成績提升較為明顯。在實踐練習(xí)課程中，通過培訓(xùn)過程中及培訓(xùn)后的案例練習(xí)，提出問題然后進(jìn)行PICO構(gòu)建的掌握程度較好。有研究結(jié)果顯示，實習(xí)生對中文數(shù)據(jù)庫的熟練程度較對英文數(shù)據(jù)庫好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.838，P＞0.05），這可能和實習(xí)生的外語能力，以及平時檢索文獻(xiàn)時的數(shù)據(jù)庫喜好相關(guān)[7]。另外，實習(xí)生的文獻(xiàn)評讀練習(xí)掌握程度也一般，這可能是因為實習(xí)生之前沒有接觸過相關(guān)培訓(xùn)，而教師的課程因為時間限制，課時較短，實習(xí)生的培訓(xùn)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。文獻(xiàn)評讀是循證醫(yī)學(xué)實踐的重要環(huán)節(jié)，這部分能力的欠缺，也導(dǎo)致課程培訓(xùn)結(jié)束后考核中成績優(yōu)秀的實習(xí)生人數(shù)較少。

此次的教學(xué)探索是一個起步，在以后的循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)過程中，通過和規(guī)培住院醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相結(jié)合，壯大教學(xué)團(tuán)隊，開展?？蒲C醫(yī)學(xué)教學(xué)活動，構(gòu)建臨床循證醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺。利用這個平臺，可以提高醫(yī)學(xué)生自我更新知識的能力，更多地結(jié)合臨床實際案例，從實踐中培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式，全面提高其循證實踐能力。