樊正剛

（河南省淮濱縣人民醫(yī)院普外科 淮濱464400）

目前，手術(shù)為甲狀腺良性疾病的主要治療手段，其中傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)且頸前會(huì)留有明顯瘢痕，不僅影響術(shù)后早期康復(fù)，亦難以滿(mǎn)足患者對(duì)美觀的要求，其應(yīng)用受到一定限制[1]。而隨微創(chuàng)理念普及，甲狀腺手術(shù)亦逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，在此背景下改良小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)在臨床得以開(kāi)展應(yīng)用[2]。改良小切口術(shù)式切口長(zhǎng)度僅為2～3 cm，小切口下切除病變的同時(shí)，亦滿(mǎn)足了最大限度降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮小手術(shù)瘢痕的要求，并使頸部肌肉與頸部功能盡可能得以完整保留，充分發(fā)揮了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[3]。本研究選取我院114例甲狀腺良性疾病患者，分組以進(jìn)一步探討改良小切口手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年10月～2017年5月收治的114例甲狀腺良性疾病患者以術(shù)式選擇分為觀察組與對(duì)照組，每組57例。觀察組男19例，女 38例，年齡 18～64歲，平均年齡（42.71±11.02）歲；疾病類(lèi)型：甲狀腺腺瘤30例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，其他9例。對(duì)照組男20例，女37例，年齡18～65 歲，平均年齡（43.87±10.23）；疾病類(lèi)型：甲狀腺腺瘤29例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，其他8例。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺良性病變；無(wú)手術(shù)禁忌證；對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎等臟器功能不全或合并心腦血管疾??；凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女；有頸部手術(shù)史；存在精神類(lèi)疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺腺葉切除術(shù)：取肩下墊高仰臥位，氣管插管全麻；于胸骨切跡上端作一橫弧形切口，長(zhǎng)6～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織與頸闊肌，使甲狀腺暴露；直視下探查甲狀腺及結(jié)節(jié)狀況，甲狀腺上級(jí)予以妥善處理，分離兩側(cè)，將上級(jí)血管前支與峽支凝斷，注意保護(hù)環(huán)甲肌膜、防止喉返神經(jīng)損傷；將甲狀腺懸韌帶切斷分離，取出甲狀腺腺葉；以生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血后放置引流管引流，縫合切口加壓包扎。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.4.2 觀察組 行改良小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)：取仰臥位，氣管插管全麻或頸叢麻醉；沿頸部皮紋作一長(zhǎng)約2 cm弧形領(lǐng)式切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，電刀切開(kāi)頸白線，帶狀肌予以鈍性分離并做牽引處理，使甲狀腺腺葉暴露；將5 mm超聲刀及5 mm 30°腔鏡鏡頭置入病變腺葉位置，腔鏡輔助下將峽部切斷并進(jìn)入環(huán)甲間隙，以甲狀腺上級(jí)、外側(cè)、下級(jí)順序?qū)⒓谞钕傺┣袛?，將甲狀腺下?jí)抬起并切斷，尋找喉返神經(jīng)鈍性分離至喉部，甲狀腺腺葉牽出切口并予以切除；術(shù)畢依次縫合手術(shù)創(chuàng)口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流量、頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。包括聲音嘶啞、頸部緊縮感、切口感染及甲狀旁腺功能降低等。（3）復(fù)發(fā)率。隨訪至術(shù)后1年，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組疾病復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組手術(shù)用時(shí)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.02%，低于對(duì)照組的21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組的復(fù)發(fā)率比較 隨訪至術(shù)后1年，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為3.51%（2/57），觀察組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.26%（3/57），兩組的復(fù)發(fā)率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.000，P=1.000＞0.05。

3 討論

甲狀腺良性疾病有惡變的可能，故臨床主張一經(jīng)確診應(yīng)盡早切除，以消除癌變隱患。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)為滿(mǎn)足直視操作需求，一般會(huì)作大切口及翻瓣，對(duì)頸部肌群剝離廣泛，故創(chuàng)傷較大，進(jìn)而對(duì)術(shù)后早期康復(fù)產(chǎn)生不利影響。此外，甲狀腺疾病女性患者較多，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式術(shù)后會(huì)留有明顯瘢痕，影響頸部美觀，患者尤其是年輕女性難以接受[4]。因此，如何減小手術(shù)切口，保護(hù)頸前肌群，以降低手術(shù)損傷，并盡可能減少手術(shù)對(duì)頸部美觀的影響，成為甲狀腺良性疾病外科治療亟待解決的重要課題。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，改良小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)在甲狀腺良性疾病治療中的作用逐漸被認(rèn)可。與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式相比，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，適用范圍更廣，且在腔鏡輔助下能夠?qū)谞钕偾闆r進(jìn)行詳細(xì)探查，神經(jīng)剝離器、吸引器及超聲刀配合使用有利于入腺血管的分離與凝切，能最大限度地縮小手術(shù)損傷范圍，保護(hù)周?chē)M織、神經(jīng)及血管免受損害[5]。同時(shí)，小切口手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還有傷口愈合快，愈合后瘢痕小，能夠滿(mǎn)足廣大患者對(duì)頸部美觀的要求。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了改良小切口手術(shù)在甲狀腺良性疾病治療中的優(yōu)勢(shì)，且有利于促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。有資料顯示，改良小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)手術(shù)操作空間小，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)[6]。但本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)用時(shí)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示嚴(yán)格掌握改良小切口手術(shù)操作技能，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)并發(fā)癥是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素，由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與食管及氣管緊密相鄰，喉返神經(jīng)與甲狀腺血管相伴，而后方又有緊貼其走行的迷走神經(jīng)和甲狀旁腺，手術(shù)操作極易損傷血管及神經(jīng)，并有可能導(dǎo)致術(shù)后甲狀腺功能低下[7]。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示改良小切口手術(shù)在甲狀腺良性疾病治療中安全性更高，可有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，可能與該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)。此外，甲狀腺良性疾病有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而徹底清除病變組織是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，傳統(tǒng)術(shù)式直視下利于完全切除病變腺葉，具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。本研究隨訪至術(shù)后1年，觀察組的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。提示改良小切口術(shù)式不會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因可能是在腔鏡輔助下，改良小切口手術(shù)亦可清晰辨別病變組織，并有效切除病變甲狀腺腺葉，有利于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，改良小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺良性疾病，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，且不會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。