馬莉 卞玲玲 翟清華

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 河南鄭州450014）

癌癥晚期患者因疾病的威脅、死亡陰影的臨近而承受著巨大的心理壓力，加上經(jīng)常出現(xiàn)劇烈癌痛，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生畏懼、焦慮甚至絕望的情緒[1]，這些負(fù)性情緒都是影響癌癥晚期患者生活質(zhì)量的重要因素，甚至有的患者不堪重負(fù)[2]，有自殺傾向。在癌癥晚期患者的護(hù)理中，重點(diǎn)不能僅局限在患者的生理護(hù)理上，更應(yīng)從心理層面給予患者鼓勵(lì)與安慰[3～4]。近年來，我院對(duì)癌癥晚期患者實(shí)施敘事護(hù)理，以期減輕患者的癌痛，改善其負(fù)性情緒，幫助患者盡量平和地度過生命的最后時(shí)光。本研究對(duì)46例癌癥晚期患者進(jìn)行敘事護(hù)理的效果進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年10月我院收治的86例癌癥晚期患者作為研究對(duì)象，根據(jù)住院時(shí)間分為兩組，2017年1月前收治的40例患者為對(duì)照組，其中男23例，女17例；年齡48～69歲，平均年齡（53.47±3.62）歲；住院時(shí)間 13～21 d，平均住院時(shí)間（17.25±1.37）d；胃癌12例，肺癌17例，結(jié)腸癌2例，直腸癌3例，胰腺癌2例，乳腺癌4例。2017年1月及以后收治的46例為觀察組，其中男26例，女20例；年齡49～68歲，平均年齡（53.36±3.59）歲；住院時(shí)間 13～20 d，平均住院時(shí)間（17.30±1.45）d；胃癌14例，肺癌 19例，結(jié)腸癌 3例，直腸癌2例，胰腺癌3例，乳腺癌5例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者入院期間均由同一位主治醫(yī)師根據(jù)WHO推薦的藥物治療方法行止痛治療、抗焦慮治療和抗抑郁治療，并結(jié)合患者的具體情況給藥。

1.2.2 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理：包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、心理開導(dǎo)和生活指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)向家屬及醫(yī)護(hù)人員傾訴疼痛，采取三階梯止痛法治療；指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)；當(dāng)遇到爆發(fā)疼痛時(shí)給予安慰，遵醫(yī)囑處理。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理。（1）學(xué)習(xí)階段：護(hù)士長每日組織科內(nèi)護(hù)理人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)敘事護(hù)理理論和方法，通過案例模擬和討論等增強(qiáng)護(hù)士的敘事能力，最后由科內(nèi)護(hù)士與護(hù)士長共同探討敘事護(hù)理實(shí)施方法。（2）接待與評(píng)估：患者入院后安排責(zé)任護(hù)士親切接待，在入院評(píng)估表上記錄患者的社會(huì)經(jīng)歷、病情、家庭組成和文化背景，為患者講解疼痛知識(shí)。（3）訪談：科室制定統(tǒng)一訪談?dòng)?jì)劃表，由責(zé)任護(hù)士與患者展開有計(jì)劃的訪談，詳細(xì)記錄被訪談?wù)?、訪談開始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。與每位患者每周至少訪談2次，不少于5 min/次。訪談期間，護(hù)士應(yīng)注意細(xì)節(jié)和語氣，多讓患者傾訴，鼓勵(lì)患者完整地描述自己的疼痛經(jīng)歷，或自己的不良情緒，或完整描述一件事。責(zé)任護(hù)士需注意在患者傾訴時(shí)不可插話，不可打斷。護(hù)士應(yīng)有系統(tǒng)的問話，和患者保持眼神交流，合理應(yīng)用肢體語言。責(zé)任護(hù)士在工作日記中記錄和患者每次談話的內(nèi)容，針對(duì)談話中隱藏的問題及患者反應(yīng)，分析患者的心理狀態(tài)與對(duì)疼痛的觀感，當(dāng)場(chǎng)實(shí)施健康教育，糾正患者的不正確觀點(diǎn)。在訪談中，責(zé)任護(hù)士可以不著痕跡的引導(dǎo)患者多角度思考自身經(jīng)歷，分析自身潛藏的力量，增強(qiáng)患者的勇氣。（4）回顧：每天訪談結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士對(duì)每位患者的情況進(jìn)行回顧分析，尋找患者存在的心理問題和影響生活質(zhì)量的問題，制定解決目標(biāo)，在下次訪談中觀察該患者的問題有無改善，重點(diǎn)查看交流氛圍、患者是否愿意傾訴和患者傾訴的重要內(nèi)容。（5）科內(nèi)交流：護(hù)士長每周組織一次座談會(huì)，讓責(zé)任護(hù)士分析自己的工作經(jīng)歷和訪談體會(huì)。全體護(hù)士共同探討患者存在的心理問題和疼痛問題，提出意見或建議，以便責(zé)任護(hù)士為下周訪談做好準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 在護(hù)理前、護(hù)理15 d后（若患者住院時(shí)間不足15 d，則在出院時(shí)評(píng)估）進(jìn)行以下評(píng)估：（1）采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒，將兩個(gè)量表的得分換算為標(biāo)準(zhǔn)分，分別以50分和53分為臨界值，分值越高，負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（2）采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（SF-36）[6]對(duì)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括心理職能、心理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力、精神健康、情感職能和健康變化等，總分0～100分，分值越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基礎(chǔ)治療情況比較 兩組疼痛治療、抗抑郁治療和抗焦慮治療情況相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組的基礎(chǔ)治療情況比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后的心理狀態(tài)評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組的SAS和SDS評(píng)分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；護(hù)理后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后的心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組的SF-36評(píng)分相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；護(hù)理后，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

癌癥晚期患者的癌痛問題屬于世界性難題。疼痛是人的主觀感受，可受到外界諸多因素的影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，負(fù)性情緒又可發(fā)揮反作用，加劇患者的痛感[7]。患者若能有一個(gè)適當(dāng)?shù)耐緩?，向別人發(fā)泄或傾訴內(nèi)心的負(fù)性情緒和疼痛感受，就可以將不愉快的情緒分出去，減輕心理壓力，降低自身痛苦[8]。

近年來，眾多護(hù)理學(xué)者從敘事護(hù)理的角度切入，分析敘事護(hù)理在臨床干預(yù)中的應(yīng)用效果。敘事也就是敘述某一件事情，雖然這看上去像是讓患者簡(jiǎn)單講述一件事，其實(shí)是通過交流，讓護(hù)患雙方表達(dá)各自的情緒。敘事必然是帶有一定情緒的，患者在敘事中通過傾訴情緒或心事，可以和護(hù)士實(shí)現(xiàn)情感交融和心靈碰撞[9]。而一旦拉近彼此的心靈距離后，很多護(hù)理措施實(shí)施起來就容易很多。敘事護(hù)理是具有人文屬性的護(hù)理方法，是對(duì)人性化護(hù)理內(nèi)涵的一種補(bǔ)充，護(hù)士通過傾聽與回應(yīng)進(jìn)入患者陳述的故事中，了解患者經(jīng)歷與感受，一方面可以讓患者有疏泄內(nèi)心不良情緒的機(jī)會(huì)，使之感受到護(hù)理人員的關(guān)愛與支持，另一方面護(hù)士可通過啟發(fā)性提問，讓患者從更多的角度分析自身經(jīng)歷，挖掘自身潛能，從中發(fā)現(xiàn)自己對(duì)抗疾病的力量。另外，通過敘事護(hù)理，患者對(duì)護(hù)理人員的理解可加深，這有助于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，為治療與護(hù)理的實(shí)施打好基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組的焦慮和抑郁情緒評(píng)分明顯均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的焦慮和抑郁情緒評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。由此可見，敘事護(hù)理更明顯地拉近了護(hù)患距離，患者得到了更多宣泄情緒和整合自我的機(jī)會(huì)，同時(shí)通過敘事，患者的疼痛感和焦慮感均可分擔(dān)出去，使之在感覺上更為輕松，而這正是患者生活質(zhì)量得以提高的原因。

本研究開展的是回顧性分析，后期可展開前瞻性分析，通過大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步分析敘事護(hù)理對(duì)癌癥晚期患者的護(hù)理意義，并展開更長時(shí)間的隨訪，探討敘事護(hù)理對(duì)患者造成的長遠(yuǎn)影響。綜上所述，給予癌癥晚期患者敘事護(hù)理，可減輕患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。