許偉杰，黃 煒，莫 新，陳文勝，區(qū)汝飛，李文軒

(佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

抑郁癥有不同的分類方法，根據(jù)有無精神病性癥狀，可分為無精神病性癥狀和精神病性癥狀抑郁癥[1]。根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3)，又可按社會(huì)功能損害程度將抑郁癥分為輕性和重度[2]。重度抑郁癥(Major depressive disorder，MDD)是由于個(gè)體遺傳基因異?；蚝筇飙h(huán)境改變導(dǎo)致的情緒功能障礙，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和對(duì)精神疾病細(xì)微神經(jīng)系統(tǒng)病理改變的研究進(jìn)展[4-5]，研究者對(duì)MDD的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，多個(gè)研究顯示抑郁癥與前額葉皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)[6-7]。有研究顯示，抑郁癥患者大腦中的主要變化是各向異性分?jǐn)?shù)降低，主要分布于顳葉、額葉和扣帶皮層處[8-9]。目前對(duì)首發(fā)未治療抑郁癥的研究多采用腦正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Positron emission tomography，PET)和功能磁共振成像技術(shù)(functional Magnetic resonance imaging，fMRI)，但這兩種技術(shù)成本較高，患者承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，難以在臨床上普及應(yīng)用，而電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography，CT)相對(duì)PET和fMRI更便捷、成本更低，更易在臨床普及。本研究通過測(cè)量MDD患者各腦葉CT值，探討首發(fā)未治療成人MDD患者CT值與健康者的差異及其與臨床特征的相關(guān)性，為MDD的臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016年1月-2017年6月佛山市第三人民醫(yī)院收治的首發(fā)未治療MDD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV)中MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡>18歲；③首次發(fā)病且未治療；④漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)評(píng)分≥20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷、腦器質(zhì)性病變者；②酒精或藥物依賴者；③合并其他神經(jīng)類疾病或情感障礙性疾病(如躁狂癥、癲癇、雙向障礙等)者；④妊娠期婦女。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共128例，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取50例為患者組。同期在佛山市第三人民醫(yī)院采用隨機(jī)數(shù)字表法選取與患者組年齡、性別匹配的健康體檢者50名為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)同患者組。入組前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 HAMD-24評(píng)定

用HAMD-24評(píng)定患者抑郁癥狀。HAMD-24包含7類因子，多數(shù)條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，少數(shù)條目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分。HAMD-24總評(píng)分<8分為正常，8分≤總評(píng)分<21分為輕度抑郁，21分≤總評(píng)分<35分為中度抑郁，總評(píng)分≥35分為重度抑郁[10]。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名精神科主治醫(yī)師于入院當(dāng)日在安靜的測(cè)評(píng)室對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，每次評(píng)定耗時(shí)約15 min，兩名評(píng)定人員的評(píng)定一致性系數(shù)為0.88～0.99。

1.2.2 顱腦CT檢查

于入院或體檢當(dāng)日，由放射科醫(yī)師于CT室采用美國通用電氣公司(General Electric Company，GE)的16排螺旋CT對(duì)所有被試進(jìn)行顱腦平掃。以眶耳線為基線，層厚5 mm，層距5 mm，向上至顱頂骨外緣連續(xù)掃描。為提高本研究CT值的可比性，對(duì)各腦葉的左右兩側(cè)取值區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，具體如下。①額葉：將中心點(diǎn)定為皮質(zhì)外緣，以中央矢狀線間的連線和左右外側(cè)裂池外緣的相交垂線為基準(zhǔn)線，取1 cm直徑范圍內(nèi)的CT平均值。②顳葉：將中心點(diǎn)定為左右顳葉皮質(zhì)內(nèi)2 cm處，以四疊體冠狀切面線為基準(zhǔn)線，取1 cm直徑范圍內(nèi)的CT平均值。③枕葉：將中心點(diǎn)定為中央矢狀線至左右兩側(cè)皮質(zhì)外緣2 cm處，以枕骨粗隆中下2/3處作冠狀切面線為基準(zhǔn)線，取1 cm直徑范圍內(nèi)的CT平均值。④頂葉：將中心點(diǎn)定為左右兩側(cè)皮質(zhì)邊緣2 cm處，以中央矢狀線上1/2處作冠狀切面線為基準(zhǔn)線，取1 cm 直徑范圍內(nèi)的CT平均值。窗寬(WW)為90 Hu；窗位(WL)為35 Hu。由于CT值受機(jī)器、環(huán)境等因素影響，所有研究對(duì)象在同一機(jī)器進(jìn)行水模校正后于相同溫度、濕度下完成平掃，每個(gè)被試檢查耗時(shí)約15 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

患者組男性26例，女性24例；年齡20～76歲，平均(45.6±18.4)歲；受教育年限(13.6±2.8)年。對(duì)照組男性25例，女性25例；年齡19～78歲，平均(43.8±17.0)歲；受教育年限(13.5±2.7)年。兩組性別、年齡、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.198，P=0.972；t=0.284，P=0.675；t=0.172，P=0.873)?；颊呓M病程為(8.0±7.0)年，HAMD-24評(píng)分為(25.7±4.9)分。

2.2 兩組各腦葉CT值比較

患者組左、右額葉及左顳葉的CT值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；兩組其他各腦葉的CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1?；颊呓M額葉、顳葉、頂葉、枕葉的掃描圖像見圖1-圖4；對(duì)照組額葉、顳葉、頂葉、枕葉的掃描圖像見圖5-圖8。

2.3 患者組各腦葉CT值與臨床特征的相關(guān)分析

患者組各腦葉CT值均與年齡呈負(fù)相關(guān)，左額葉CT值與病程呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；患者組各腦葉CT值與HAMD-24評(píng)分、發(fā)作次數(shù)均無相關(guān)性(P均>0.05)。見表2。

表1 兩組各腦葉CT值比較

注：圖1-圖4依次為患者組額葉、顳葉、頂葉、枕葉掃描圖像；圖5-圖8依次為對(duì)照組額葉、顳葉、頂葉、枕葉掃描圖像

項(xiàng) 目 額葉CT值 顳葉CT值 頂葉CT值 枕葉CT值 左右左右左右左右年齡-0.448a-0.232a-0.227a-0.238a-0.178a-0.191a-0.185a-0.199aHAMD-24評(píng)分-0.148-0.021-0.095-0.103-0.032-0.027-0.066-0.073病程-0.439a-0.285-0.147-0.126-0.118-0.102-0.135-0.141發(fā)作次數(shù)-0.173-0.086-0.169-0.154-0.109-0.128-0.072-0.059

注：HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版；aP<0.05

3 討 論

抑郁癥具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、自殺率的特點(diǎn)[11]，了解其發(fā)病機(jī)制對(duì)臨床研究及治療有重要意義。目前對(duì)抑郁癥病因及發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果不盡相同，分析MDD患者腦CT值與健康者的差異及其與臨床特征的相關(guān)性有助于進(jìn)一步了解抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。

抑郁癥與大腦精神活動(dòng)密切相關(guān)，而大腦各腦區(qū)關(guān)系緊密，每一腦區(qū)的改變都可能影響其他腦區(qū)的功能，從而使其精神活動(dòng)發(fā)生相應(yīng)改變[12]。因此，從多方面多角度對(duì)抑郁癥進(jìn)行研究，有助于認(rèn)識(shí)其復(fù)雜病因及發(fā)病機(jī)制。關(guān)于抑郁癥患者各腦葉的影像學(xué)研究中，對(duì)抑郁癥前額葉結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果較為一致，均顯示內(nèi)側(cè)前額葉和背外側(cè)前額葉體積減小[13-14]；還有研究表明，顳極能聯(lián)結(jié)情感反應(yīng)和感覺信息，而對(duì)這兩者的信息整合可用于對(duì)情感狀態(tài)的評(píng)估[15]。一般情況下，計(jì)算機(jī)能對(duì)選定區(qū)域腦組織的CT值進(jìn)行處理，使CT值變?yōu)橐粋€(gè)量化指標(biāo)，可減少形態(tài)學(xué)研究中主觀判斷造成的誤差[16]。

本研究結(jié)果顯示，患者組左、右額葉CT值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，與Zhao等[14]研究結(jié)果一致。MDD患者額葉CT值降低可能與額葉體積減小、額葉背側(cè)區(qū)皮質(zhì)厚度降低、神經(jīng)細(xì)胞體積減小及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞不同程度的丟失有關(guān)。同時(shí)，MDD患者額葉血液灌注減少、代謝降低，也會(huì)導(dǎo)致該腦區(qū)的CT值降低[17]。謝洪武等[18]對(duì)抑郁癥患者的研究顯示，由于長期慢性應(yīng)激，可能導(dǎo)致與情緒中樞環(huán)路有密切聯(lián)系的前額葉皮質(zhì)區(qū)受到損害。本研究結(jié)果顯示，患者組左顳葉CT值低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與顳葉萎縮、血流灌注減少有關(guān)。目前關(guān)于顳葉的研究較少，顳葉CT值降低與MDD患者抑郁癥狀之間是否存在相關(guān)性仍不明確，需進(jìn)一步研究。相關(guān)分析結(jié)果顯示，MDD患者各腦葉CT值均與年齡呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)，與Peng等[19]研究結(jié)果一致。其可能是由于隨著患者年齡不斷增大，腦組織出現(xiàn)不同程度的萎縮，且年齡對(duì)大腦皮層厚度也有明顯影響[20]，這可能是高齡人群抑郁癥患病率高于青壯年的原因。隨著抑郁癥病程的延長，對(duì)左額葉的損傷不斷積累，左額葉萎縮就越明顯，這可能是本研究中患者組左額葉CT值與病程呈負(fù)相關(guān)的重要原因之一。本研究結(jié)果顯示，患者組各腦葉CT值與HAMD-24評(píng)分及發(fā)作次數(shù)無相關(guān)性，這可能是由于不同年齡患者的發(fā)病情況差異和抑郁癥本身的隱蔽性導(dǎo)致對(duì)發(fā)作次數(shù)的判斷存在偏差，對(duì)患者進(jìn)行HAMD-24評(píng)定可能存在主觀差異，從而影響了研究結(jié)果。

綜上所述，MDD患者左、右額葉及左顳葉CT值均低于健康人群，患者各腦葉CT值與年齡呈負(fù)相關(guān)，左額葉CT值與病程呈負(fù)相關(guān)，重度抑郁癥的發(fā)病機(jī)制可能與部分腦區(qū)有關(guān)。提示結(jié)合CT值的改變和臨床特征，有助于更準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷。本研究存在一定局限性，首先，本研究樣本來源單一且樣本量相對(duì)較少，今后可根據(jù)條件進(jìn)行多中心、大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)果；其次，本研究以首發(fā)未治療的MDD患者為研究對(duì)象，雖然排除了藥物對(duì)患者的影響，但該類患者一般需長期服藥，本研究無法觀察藥物對(duì)抑郁癥患者腦部形態(tài)的影響，藥物對(duì)MDD患者腦部形態(tài)的影響及其與臨床特征的相關(guān)性需進(jìn)一步的研究探討。