趙 璇，喬 昆，霍小寧，劉小麗，姚毅林，張 鵬

(1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2.蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 3.蘭州軍區(qū)總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

精神分裂癥是一種臨床常見的持久性、慢性、重性精神疾病，抗精神病藥物可有效控制精神癥狀，但仍有20%～30%的患者經(jīng)藥物治療后癥狀無明顯改善[1]。在精神分裂癥患者的康復(fù)過程中，患者家屬的態(tài)度、受教育程度、心理健康水平等因素均可影響患者的康復(fù)效果，尤其在患者回歸家庭和社會(huì)的過程中，家屬的支持對患者的預(yù)后有很大影響[2]。薩提亞家庭治療模式由維吉尼亞·薩提亞創(chuàng)立，是一種注重家庭系統(tǒng)的、體驗(yàn)式的人本主義治療模式。在臨床實(shí)踐中，薩提亞逐漸擴(kuò)展了家庭系統(tǒng)、人的自我價(jià)值的內(nèi)涵，形成了基本三角關(guān)系、生存姿態(tài)等主要理念，并發(fā)展出一些生動(dòng)且實(shí)用性較強(qiáng)的干預(yù)技術(shù)，如個(gè)性部分舞會(huì)、家庭重塑、雕塑、隱喻、自我的曼陀羅等。這些干預(yù)技術(shù)不僅可使被治療者更好地認(rèn)識(shí)自我，增強(qiáng)個(gè)體自我認(rèn)同與接納，還能增強(qiáng)家庭親密度，降低家庭成員間的矛盾，營造開放、和諧、不斷適應(yīng)變化的家庭系統(tǒng)[3-6]。

目前國內(nèi)有關(guān)薩提亞家庭治療模式在精神疾病領(lǐng)域的研究僅見于青少年網(wǎng)絡(luò)成癮、軀體形式障礙等方面[7-8]，關(guān)于薩提亞家庭治療模式用于精神分裂癥患者的研究較少。本研究通過比較薩提亞家庭治療模式與支持性心理治療對精神分裂癥患者癥狀緩解及康復(fù)的效果，探討薩提亞家庭治療模式對精神分裂癥患者的干預(yù)效果，為精神分裂癥的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年5月-2017年5月在蘭州市第三人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)慢性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于恢復(fù)期；②性別不限，年齡18～55歲；③初中以上受教育程度；④照顧者為直系親屬；⑤居住地為蘭州；⑥經(jīng)過系統(tǒng)的抗精神病藥物治療和常規(guī)護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾?。虎跊_動(dòng)興奮不合作者；③伴嚴(yán)重的抑郁焦慮或物質(zhì)濫用；④合并嚴(yán)重軀體疾??；⑤缺乏自知力。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各33例。本研究通過蘭州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對象及其法定監(jiān)護(hù)人均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 評定工具

1.2.1 基本情況問卷

采用基本情況問卷收集患者年齡、性別、受教育程度及病程。

1.2.2 自尊量表(Self-esteem Scale，SES)[9]

采用SES評定自尊水平，SES由Rosenberg于1965年編制，最初用以評定青少年關(guān)于自我價(jià)值和自我接納的總體感受。SES共10個(gè)條目，正向計(jì)分和反向計(jì)分條目各5個(gè)。各條目采用1～4分的4級評分，1分為非常符合，2分為符合，3分為不符合，4分為很不符合?？傇u分范圍10～40分，評分越高，自尊程度越高。Dobson(1979年)和Fleming(1984年)等研究顯示，該量表的Cronbach'α為0.77～0.88，Siber(1965年)等研究顯示，該量表的重測信度系數(shù)為0.82[9]。

1.2.3癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)[9]

SCL-90由Derogatis于1975年編制，用以評定心理健康狀況。SCL-90共90個(gè)條目，包含10個(gè)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他。各條目采用1～5分的5級評分，1分為無，2分為輕度，3分為中度，4分為較重，5分為嚴(yán)重。所有項(xiàng)目評分之和為總評分，總評分越高，心理健康水平越低。陳樹林等[10]研究顯示，SCL-90的同質(zhì)性信度系數(shù)為0.97，各分量表的同質(zhì)性信度系數(shù)>0.69，重測信度系數(shù)>0.70，具有較好的信度和效度。

1.2.4家庭環(huán)境量表中文版(Family Environment Scale-Chinese Version，F(xiàn)ES-CV)[9]

家庭環(huán)境量表(Family Environment Scale，F(xiàn)ES)由Moss等于1981年編制，用以評定家庭社會(huì)和環(huán)境特征，本研究采用費(fèi)立鵬等修訂的中文版，即FES-CV。FES-CV共90個(gè)是非題，包含10個(gè)分量表：親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂性、道德宗教觀、組織性和控制性。各條目回答“是”評1分，回答“否”評2分，分量表評分越高，提示其對應(yīng)的家庭環(huán)境因素越突出。FES-CV具有較好的信度和效度[9]。

1.3 評定方法

于入院當(dāng)日及干預(yù)6周后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的4名測評員在安靜的醫(yī)生辦公室分別對患者進(jìn)行評定。開始評定前，向患者解釋研究目的、意義，征得患者同意，所有問卷和量表均由患者獨(dú)立填寫，若患者無法自行作答，由研究人員使用統(tǒng)一語言進(jìn)行詢問后代為填寫，評定耗時(shí)60～100 min，問卷及量表當(dāng)場收回。研究開始前，所有測評員各量表的評估一致性Kappa值為0.81～0.93。

1.4 治療方法

兩組均給予系統(tǒng)抗精神病藥物治療及常規(guī)護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，對照組接受以團(tuán)體游戲?yàn)橹鞯闹С中孕睦碇委煟膭?lì)患者表達(dá)自我，體驗(yàn)建立同伴關(guān)系，引導(dǎo)患者審查自身內(nèi)在和外在資源并加以利用。具體措施如下。第1次：建立聯(lián)結(jié)。通過小游戲“滾雪球”進(jìn)行自我介紹，加強(qiáng)成員之間的聯(lián)結(jié)并分享感受。第2次：建立同伴信任。通過小游戲“盲行”和“小車?yán)鹊蔚蔚巍被顒?dòng)體驗(yàn)人際信任并分享感受。第3次：表達(dá)自我。鼓勵(lì)成員講述自己患病以來的心理變化及情緒體驗(yàn)，并進(jìn)行同伴反饋，在分享的過程中幫助成員提高準(zhǔn)確表達(dá)自我的能力。第4次：引導(dǎo)關(guān)注。通過引導(dǎo)成員分享既往的驕傲經(jīng)歷，提升其內(nèi)在成就感；通過引導(dǎo)成員尋找可利用的內(nèi)外在資源，提高其應(yīng)激能力。第5次：團(tuán)體支持。通過小游戲“都來夸夸他”增強(qiáng)成員的自我認(rèn)知和自信，體驗(yàn)來自團(tuán)體內(nèi)部的支持。第6次：分享感受，互相祝福。研究組接受薩提亞家庭心理治療，具體措施如下。第1次：建立聯(lián)結(jié)。①確定目標(biāo)：通過體驗(yàn)式學(xué)習(xí)薩提亞模式的理念和工具，幫助成員認(rèn)識(shí)自我，提升自我價(jià)值感，改善人際關(guān)系，更加表里一致(從心所欲而不逾矩)地生活。②熱身活動(dòng)：通過“用一個(gè)動(dòng)作代表自己”的活動(dòng)進(jìn)行自我介紹；通過用眼神和別人打招呼，摸別人的肩膀、鼻子、耳朵等活動(dòng)增強(qiáng)成員之間的聯(lián)結(jié)。③制定團(tuán)體規(guī)范。第2次：覺察自我。播放音樂使成員放松，通過“畫自己配注解”、練習(xí)表達(dá)“我是......”、圖畫接力、朗誦小詩《當(dāng)我真正開始愛自己》(卓別林)并分享感受、冥想(想象我是獨(dú)一無二的)等活動(dòng)引導(dǎo)成員對自我的覺察。第3次：溝通問題。學(xué)習(xí)求生存應(yīng)對姿態(tài)(討好、指責(zé)、超理智和打岔)并進(jìn)行兩人小組練習(xí)，覺察壓力之下的應(yīng)對姿態(tài)，通過此方式表達(dá)渴望，體驗(yàn)溝通姿態(tài)。第4次：內(nèi)在冰山。利用天氣預(yù)報(bào)、冰山理論講解和角色扮演使成員理解冰山理論，體驗(yàn)內(nèi)在真正的“我”。第5次：體驗(yàn)家庭規(guī)則。通過冥想(父母的成長)、原生家庭圖講解示范、三人小組畫家庭圖、播放音樂《時(shí)間都去哪兒了》引導(dǎo)成員體驗(yàn)家庭規(guī)則。第6次：通過分享或核查、練習(xí)微笑、冥想、分享未滿足的期待、書寫祝福天使卡、說有儀式的結(jié)束語結(jié)束此次團(tuán)體治療，互相告別。兩組均干預(yù)6周，每周1次，每次1.5 h。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受教育程度、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組SES評分比較

干預(yù)前，兩組SES評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后，研究組SES評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組SES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組SES評分比較分)

注：SES，自尊量表

2.3 兩組SCL-90評分比較

干預(yù)前，研究組SCL-90總評分及軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、焦慮、敵對、恐怖、其他因子評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。干預(yù)6周后，研究組SCL-90總評分及除敵對因子外的9個(gè)因子評分均低于干預(yù)前(P均<0.01)，對照組SCL-90評分干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組SCL-90評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

2.4 兩組FES-CV評分比較

干預(yù)前，研究組成功性分量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.722,P<0.01)。干預(yù)6周后，研究組獨(dú)立性、成功性、道德宗教觀分量表評分均高于干預(yù)前，對照組道德宗教觀分量表評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；研究組獨(dú)立性分量表評高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.095,P<0.05)。見表4。

表3 兩組SCL-90評分比較分)

注：SCL-90，癥狀自評量表；與對照組比較，aP<0.05；與同組干預(yù)前比較，bP<0.01

表4 兩組FES-CV評分比較分)

續(xù)表4：

組 別時(shí) 間FES-CV評分文化性娛樂性道德宗教觀組織性控制性研究組(n=33)干預(yù)前3.36±2.493.00±2.444.97±1.455.24±1.544.30±1.96干預(yù)6周后3.67±2.263.39±2.305.91±1.26b5.55±1.334.94±1.71對照組(n=33)干預(yù)前3.85±2.053.52±2.214.91±1.845.48±1.924.21±1.92干預(yù)6周后3.58±2.003.55±2.145.70±1.76d5.97±1.194.21±1.69

注：FES-CV，家庭環(huán)境量表中文版；與對照組比較，aP<0.01；與同組干預(yù)前比較，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05；與同組干預(yù)前比較，dP<0.05

3 討 論

精神分裂癥是一類可導(dǎo)致精神殘疾的慢性疾病，患者在回歸社會(huì)的過程中可能出現(xiàn)焦慮、抑郁、病恥感、悲觀失望等不良情緒，從而導(dǎo)致回避人際交往、缺乏自信和自尊以及社會(huì)適應(yīng)性差等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)[11-12]。由于各種原因，慢性精神分裂癥患者往往缺乏社會(huì)支持，大眾對精神分裂癥認(rèn)識(shí)的不足和片面，使患者自尊水平偏低[13-14]。國內(nèi)已有關(guān)于薩提亞家庭治療模式的應(yīng)用研究，但目前研究主要是對理論的探討或個(gè)案報(bào)道，個(gè)別針對團(tuán)體的研究也僅局限于高校大學(xué)生[3,15-17]。國外關(guān)于薩提亞家庭治療的研究比較豐富和多樣化。Lum等[18]研究顯示，薩提亞家庭治療模式可用于青少年群體的危機(jī)干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組SES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6周后，研究組SES評分高于干預(yù)前(P<0.01)，但兩組SES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示薩提亞家庭治療可改善慢性精神分裂癥患者的自尊水平。干預(yù)前，研究組SCL-90總評分及軀體化、強(qiáng)迫、人際敏感、焦慮、敵對、恐怖、其他因子評分均高于對照組(P均<0.05)；干預(yù)6周后，研究組SCL-90總評分及除敵對因子外的9個(gè)因子評分均低于治療前(P均<0.01)，對照組SCL-90評分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組SCL-90評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。提示干預(yù)前研究組患者的心理健康水平較對照組差，干預(yù)后，研究組的心理健康水平得到改善，主要體現(xiàn)在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性方面，支持性心理治療對患者心理健康水平無明顯改善效果。干預(yù)前，研究組成功性分量表評分低于對照組(P<0.01)；干預(yù)6周后，研究組獨(dú)立性、成功性、道德宗教觀分量表評分均高于干預(yù)前，對照組道德宗教觀分量表評分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)；研究組獨(dú)立性分量表評分高于對照組(P<0.05)。提示薩提亞家庭治療可提升慢性精神分裂癥患者的自尊、自信、自主水平和工作學(xué)習(xí)能力，兩種干預(yù)方法均可提高患者對倫理、宗教和價(jià)值的重視程度。薩提亞家庭治療方法對患者自尊自信水平的改善效果優(yōu)于支持性心理治療。

綜上所述，薩提亞家庭治療和支持性心理治療均可提高慢性精神分裂癥患者的道德宗教觀，薩提亞家庭治療模式還可提高患者心理健康和自尊水平。本研究存在一定局限性，首先，未比較兩組的用藥情況，雖然兩組患者均服用抗精神病藥物，但藥物種類和劑量的差異可能影響結(jié)果；其次，在干預(yù)前，研究組患者的心理健康水平較對照組差，可能影響了干預(yù)后兩組心理健康水平的比較結(jié)果，無法準(zhǔn)確判斷兩種干預(yù)方法是否存在差異。在今后的研究中，需進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)，盡量減小重要非試驗(yàn)因素對研究結(jié)果的影響。