黃 鋼 曹建偉 郎根強(qiáng) 章益峰 陳元貴

(中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院泌尿外科，上海市 200081)

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給個(gè)人及社會(huì)造成很大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。復(fù)雜性腎結(jié)石是多發(fā)、鑄型及反復(fù)發(fā)作伴有尿路感染及腎臟解剖異常的一類結(jié)石，治療十分棘手。既往經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是其主要的治療方式，但也存在失血感染、結(jié)石殘留及腎單位丟失等一系列問題[1-2]。多通道取盡結(jié)石會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，分期治療導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)及費(fèi)用增加[3]。因此，本研究采用俯臥分腿位雙鏡聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)一期治療45例復(fù)雜性腎結(jié)石患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月至2017年6月確診的復(fù)雜性腎結(jié)石患者45例，其中男31例，女14例；年齡(51.4±2.2)歲；體重指數(shù)(24.1±1.1)kg/m2；結(jié)石特征：完全鹿角型9例，部分鹿角型20例，腎盂及腎盞多發(fā)結(jié)石14例，既往腎結(jié)石行腎盂切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)2例；結(jié)石直徑(32.6±2.8)mm；合并同側(cè)輸尿管結(jié)石13例(其中多發(fā)結(jié)石4例，單發(fā)結(jié)石9例)。術(shù)前均行泌尿系超聲、KUB+IVU及CT檢查，以明確結(jié)石的位置、大小、放射密度以及鑄型結(jié)石延伸至腎盞的情況。腎結(jié)石CT值(1 020.7±44.5)HU。術(shù)前合并尿路感染11例，行積極靜脈抗感染治療(經(jīng)驗(yàn)用藥聯(lián)合中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥)；術(shù)前出現(xiàn)腎積膿伴寒戰(zhàn)高熱3例，予以膀胱鏡下輸尿管支架置入或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待感染控制后行手術(shù)治療；4例口服抗凝藥物者(阿司匹林3例、氯吡格雷1例)均停藥1周以上再行手術(shù)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②腎臟部分或完全鑄型結(jié)石；③腎盂及腎盞多發(fā)結(jié)石(腎盂結(jié)石>2 cm)；④既往腎盂切開取石術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未糾正的全身出血性疾病；②嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；③嚴(yán)重的輸尿管狹窄；④懷疑妊娠的患者。

1.2 方法 45例患者均行氣管插管全麻。先取膀胱截石位，如有同側(cè)輸尿管結(jié)石先處理結(jié)石，再置入前向開口的F7型號(hào)輸尿管導(dǎo)管造成人工腎積水，留置導(dǎo)尿并固定輸尿管導(dǎo)管；再換俯臥位，雙腿盡量分開(夾角約120°)，雙手臂呈投降姿勢(shì)，墊胸墊、腹墊、膝墊及踝墊。消毒鋪巾后同時(shí)顯露患側(cè)腰背部及會(huì)陰部手術(shù)區(qū)域。

雙人雙鏡操作(見圖1)：一組于患者背部在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺建立通道，在第11～12肋下肩胛下線與腋后線之間區(qū)域，穿刺首選中盞后組(離皮膚最近且腎臟活動(dòng)度干擾最小)，也可根據(jù)結(jié)石實(shí)際情況選擇目標(biāo)盞。穿刺成功后留置鋼絲(頭部柔軟，體部較硬)，沿鋼絲“兩步法”擴(kuò)張通道至F14～F22(根據(jù)腎盂結(jié)石的大小選擇通道)。置入輸尿管硬鏡或經(jīng)皮腎鏡，用鈥激光(500 μm光纖)或EMS處理穿刺盞和腎盂內(nèi)主體結(jié)石。另一組沿預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，拔除輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入COOK F12/F14輸尿管擴(kuò)張鞘，整個(gè)操作在經(jīng)皮腎鏡的直視下進(jìn)行。拔除內(nèi)鞘后置入Olympus輸尿管軟鏡,運(yùn)用鈥激光(200 μm光纖)處理平行盞結(jié)石，碎石通過經(jīng)皮腎鏡通道取出。術(shù)畢常規(guī)留置輸尿管支架，超微通道(F14)一般不留置腎造瘺管，其余通道常規(guī)留置。

圖1 雙人雙鏡操作

2 結(jié) 果

45例患者均在俯臥分腿位下順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)肝、脾、腎、輸尿管、腸管、胸膜及大血管損傷，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重出血病例。手術(shù)時(shí)間(150.6±10.5)min。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白較術(shù)前下降(12.50±0.20)g/dL。術(shù)后5 d復(fù)查腹部平片或CT，腎結(jié)石一期清石率為84.4%(38/45)。5例再次行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，2例行體外沖擊波碎石。術(shù)后住院時(shí)間(7.1±0.4)d。

3 討 論

自從1983年報(bào)道了第一例PCNL治療鹿角型結(jié)石以來，這項(xiàng)技術(shù)及其設(shè)備發(fā)展迅速[4]，現(xiàn)已成為處理鹿角型結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PCNL的治療目標(biāo)就是更高的清石效率及更少的并發(fā)癥。然而，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，特別是完全鹿角型結(jié)石和多發(fā)腎盂及腎盞結(jié)石，單純應(yīng)用PCNL往往需要建立多個(gè)通道，這勢(shì)必會(huì)增加腎實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究應(yīng)用雙鏡聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)，先通過PCNL順行處理穿刺盞、腎結(jié)石主體及軟鏡處理困難的下盞結(jié)石，再通過輸尿管軟鏡逆行處理平行盞結(jié)石，提高了清石效率，同時(shí)也降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)皮腎鏡的常用體位包括俯臥位及斜仰臥位[5]。盡管俯臥位存在胸腹部受壓對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)有一定影響的問題，但其具備超聲顯露良好、穿刺范圍較廣及穿刺相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，仍是臨床上最常用的穿刺體位[6-7]。本研究選擇俯臥分腿位，在不增加穿刺難度的同時(shí)，兼顧了輸尿管軟鏡操作的需要，使雙鏡聯(lián)合一期手術(shù)成為可能。

對(duì)于完全鹿角型結(jié)石，本研究采用F22或F18通道聯(lián)合輸尿管軟鏡以提高清石效率[8]。但對(duì)于單發(fā)腎盂結(jié)石合并多個(gè)腎盞結(jié)石，F(xiàn)14超微通道聯(lián)合軟鏡是很好的選擇。首先，通道越小腎實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)越小，手術(shù)越安全；其次，超微通道可以連接負(fù)壓吸引裝置，提高清石取石效率，保持腎盂低壓，進(jìn)一步降低感染風(fēng)險(xiǎn)；最后，術(shù)后常規(guī)不留置腎造瘺管，患者舒適度提高，加速康復(fù)盡早出院。然而，超微通道的建立對(duì)術(shù)者要求更高，必須精準(zhǔn)穿刺，否則通道出血將直接影響術(shù)野，也會(huì)影響到其后的輸尿管軟鏡操作。

俯臥分腿位一期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理復(fù)雜性腎結(jié)石取得良好效果。筆者的體會(huì)是：①目標(biāo)腎盞穹窿部正中穿刺建立通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵；②俯臥分腿位易于穿刺，超聲探頭擺動(dòng)靈活，腎臟顯露良好；③PCNL的手術(shù)難度大，穿刺受腎盞積水程度及氣體等干擾因素的影響，主張先行腎穿刺建立通道，順行處理穿刺盞、腎結(jié)石主體及軟鏡處理困難的下盞結(jié)石后，再行軟鏡操作；④經(jīng)皮腎鏡直視下沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，避免損傷腎盂黏膜引起出血；⑤應(yīng)用輸尿管軟鏡處理平行盞結(jié)石，引導(dǎo)PCNL探查隱匿腎盞，避免經(jīng)皮腎鏡的過度擺動(dòng)，降低穿刺盞盞頸撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性；⑥經(jīng)皮腎鏡外接水泵持續(xù)沖洗使腎盂、腎盞充盈，保證軟鏡操作的良好視野；⑦聯(lián)合操作協(xié)同發(fā)揮了雙鏡的特點(diǎn)，有效規(guī)避了各自的不足；⑧選擇合適的病例行一期雙鏡聯(lián)合腔內(nèi)手術(shù)，碎石時(shí)間一般不超過2 h，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大、結(jié)石密度高及結(jié)石伴積膿等情況，宜選擇分期手術(shù)，保證手術(shù)安全。

復(fù)雜性腎結(jié)石是結(jié)石領(lǐng)域治療的難點(diǎn)，俯臥分腿位一期雙鏡聯(lián)合手術(shù)是安全、有效、可行的手術(shù)方式，使一期單通道處理此類結(jié)石成為可能，在提高清石率的同時(shí)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。