孫禮強(qiáng) 肖衛(wèi)芬 韓秋峪

近年來(lái)，在醫(yī)學(xué)和護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)下，圍產(chǎn)兒死亡率逐步下降。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明我國(guó)圍產(chǎn)兒死亡中，死產(chǎn)的發(fā)生率進(jìn)一步下降，但是宮內(nèi)死胎的發(fā)生率未明顯下降，死胎的占比例最高[1]。死胎的發(fā)生對(duì)孕婦及其家屬的生理、心理都是一次沉重打擊，由于諸多因素的影響，為降低圍生兒死亡率，就應(yīng)該深入研究死胎發(fā)生原因及其相關(guān)影響因素，為其預(yù)防提供一定的支持作用。本研究選擇了在本院住院的妊娠中晚期死胎病歷資料進(jìn)行回顧分析，相關(guān)情況具體如下。

1 資料及方法

1.1 資料來(lái)源

2009年1 月—2016年12月在我院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦共15 746例，其中妊娠20周后死胎共181例，死胎發(fā)生率為1.15%。181例死胎入院時(shí)均經(jīng)彩超證實(shí)無(wú)胎動(dòng)及胎心音。

1.2 方法

對(duì)全部的資料進(jìn)行回顧性分析，嚴(yán)格按照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病以及妊娠合并內(nèi)外科疾病等進(jìn)行劃分[2]，安排相關(guān)人員收集全部死胎的病例資料，對(duì)每例死胎產(chǎn)婦情況進(jìn)行個(gè)案調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分析發(fā)生死胎孕婦的一般情況、死胎發(fā)生相關(guān)因素、死胎分娩方式、構(gòu)成比等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 孕婦基本情況

城鎮(zhèn)孕婦25 例（占13.81%），農(nóng)村孕婦156例（占86.19%）。孕婦年齡18歲以下5例（占2.76%），19～34歲138例（占76.24%），35歲以上26例（占21.00%）。初次妊娠83例（占45.86%），二次或以上妊娠98例（占54.14%）。

2.2 死胎原因構(gòu)成

181例死胎中，有母體因素者94例，占51.93%；臍帶因素28例，占15.47%；胎盤因素36例，占18.89%；胎兒因素13例，占7.18%；不明原因10例，占5.52%，具體情況見(jiàn)表1、2。

表1 與死胎有關(guān)的母體因素

2.3 產(chǎn)前檢查情況

在181例死胎的孕婦中，建卡正規(guī)系統(tǒng)產(chǎn)檢19例（占10.50%），38例（占20.99%）產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)5次，47例（占25.97%）產(chǎn)檢3～4次，77例（占42.54%）產(chǎn)檢少于3次，甚至一次未查。

2.4 孕周情況及不同孕周死胎原因比較

表2 與死胎有關(guān)的胎兒及胎兒附屬物因素

181例死胎中，43例發(fā)生在28周前，73例發(fā)生在28～36+6周，54例發(fā)生在37～39+6周，11例發(fā)生在40周后（見(jiàn)表3）。孕28～36+6周因妊娠期高血壓疾病、子癇前期、子癇導(dǎo)致胎死宮內(nèi)明顯高于孕37～41+6周；統(tǒng)計(jì)結(jié)果還表明，臍帶因素造成的死胎中孕37～41+6周的更高。

表3 死胎的孕周構(gòu)成

3 討論

3.1 死胎的病因分析

宮內(nèi)死胎發(fā)生與種族、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)水平、個(gè)人生活習(xí)慣、產(chǎn)前檢查等存在密切的關(guān)系[3-5]。而實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其病因主要包括母體因素、胎兒、臍帶因素等[5-7]。這些因素既可單獨(dú)作用也可多因素協(xié)同作用。

本研究結(jié)果表明死胎的首要原因?yàn)槟阁w因素，其中妊娠高血壓的影響最大。46例妊娠期高血壓患者中，有38例發(fā)生的孕周小于34周，與國(guó)內(nèi)的研究相一致[7-9]。子癇前期會(huì)引發(fā)一定的血管痙攣而影響了胎盤灌流量，隨著這種疾病的進(jìn)展，在嚴(yán)重情況下導(dǎo)致出現(xiàn)胎盤血管破裂、胎盤早剝等相關(guān)的病變，而影響了胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，死胎風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，對(duì)孕28～34周的早發(fā)型子癇前期孕婦，要按指南所推薦[10]，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；同時(shí)也應(yīng)注意宣教在病情的治療過(guò)程中，隨著疾病的迅速進(jìn)展，仍然面臨隨時(shí)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠糖尿病是一種發(fā)病率較高的妊娠期疾病，尤其妊娠晚期的高血糖和死胎密切相關(guān)，Tennant等[11]的研究表明，GDM孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，是非GDM孕婦的4 倍以上。本研究發(fā)現(xiàn)，15例妊娠期糖尿病患者均未行葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT ）。目前強(qiáng)調(diào)對(duì)24～28孕周高危人群行OGTT，一旦確診GDM后就應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行飲食和血糖控制，而預(yù)防發(fā)生死胎，且減低畸形發(fā)生率。此外，妊娠合并梅毒、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)等也參與了母體因素的死胎構(gòu)成，這些嚴(yán)重的妊娠合并癥很容易對(duì)胎盤功能產(chǎn)生一定的影響，且導(dǎo)致出現(xiàn)胎兒血流灌注異常，而嚴(yán)重情況下也會(huì)導(dǎo)致死胎。因此，對(duì)高危孕婦實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，且選擇適當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)間，可以減少死胎發(fā)生率。

胎盤早剝和死胎也存在密切的關(guān)系，其會(huì)對(duì)胎兒血氧供應(yīng)產(chǎn)生一定的影響，相關(guān)研究結(jié)果表明胎盤早剝面積＞1/2即可致胎死宮內(nèi)；在圍產(chǎn)期如果發(fā)現(xiàn)妊娠晚期陰道出血伴腹痛，則可能存在這種病變，應(yīng)該終止妊娠，爭(zhēng)取胎兒存活。本研究資料中，有3例帆狀胎盤前置血管破裂，雖然發(fā)病率較低，但難以早期診斷，其表現(xiàn)是妊娠無(wú)痛性的陰道出血，很可能被誤診無(wú)胎盤早期剝離，而影響了治療而導(dǎo)致死胎，在前置胎盤、雙葉胎盤中出現(xiàn)前置血管的概率很高，雙胎中臍帶帆狀附著者中出現(xiàn)這種情況的比例為10%，因此在對(duì)合并高危因素的患者中，要警惕前置血管的存在。

臍帶是維持胎兒生命的重要紐帶，當(dāng)臍帶的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)，可導(dǎo)致胎兒的缺血缺氧、胎兒窘迫甚至死胎的發(fā)生。本資料分析提示臍帶因素占28例，與馮莉等[8]報(bào)道相似，主要包括臍帶扭轉(zhuǎn)、纏繞、打結(jié)、脫垂、變性等異常。其中孕周≥37周后死亡明顯高于28～36+6周。因而對(duì)臍帶異常的患者在監(jiān)護(hù)過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，孕晚期則重點(diǎn)進(jìn)行胎盤功能監(jiān)測(cè)，在發(fā)現(xiàn)異常情況下，應(yīng)該及時(shí)的終止妊娠。

嚴(yán)重胎兒先天畸形也很容易導(dǎo)致死胎。一些常染色體隱性異常很容易引發(fā)流產(chǎn)、死胎等關(guān)系的妊娠結(jié)局。這類畸變的出現(xiàn)原因和遺傳環(huán)境藥物毒物接觸有關(guān)。本文研究的這些案例中，她們的孕期保健意識(shí)普遍較低，均沒(méi)有進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，甚至連B超檢查都沒(méi)有做過(guò)。根據(jù)我國(guó)孕前及孕期保健指南要求，適時(shí)的B超檢查可以有效的發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，而在嚴(yán)重情況下，應(yīng)該及時(shí)引產(chǎn)可起到一定保護(hù)作用。本研究資料顯示仍有10例（占5.5%）死胎原因不明。雖然胎兒尸檢及病理檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的病變，不過(guò)很多產(chǎn)婦不愿意進(jìn)行尸檢，這可能導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)現(xiàn)率偏低，而對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。

3.2 干預(yù)措施

（1）加強(qiáng)孕期保健服務(wù)，提高孕婦的保健意識(shí)。Barbeiro等[5]通過(guò)回顧性分析，孕期未產(chǎn)前檢查或未規(guī)律產(chǎn)前檢查者，產(chǎn)前檢查次數(shù)與胎死宮內(nèi)有顯著相關(guān)性。資料中156例來(lái)自周邊農(nóng)村的孕婦，文化素質(zhì)低，對(duì)產(chǎn)檢不是很重視，或者沒(méi)有此方面的意識(shí)，或是認(rèn)為產(chǎn)檢僅僅為簡(jiǎn)單的超聲檢查，而忽視了對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況的監(jiān)測(cè)，相關(guān)的異常也沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，在以后的工作中，我們應(yīng)該通過(guò)廣泛宣傳，強(qiáng)調(diào)孕期產(chǎn)前檢查且規(guī)律產(chǎn)前檢查的重要性，對(duì)孕婦進(jìn)行正確宣教，在此基礎(chǔ)上降低圍產(chǎn)期死胎發(fā)生率。

胎動(dòng)是胎兒存活的良好標(biāo)志，胎動(dòng)計(jì)數(shù)至今仍是世界公認(rèn)的自我監(jiān)護(hù)手段之一，近50%的死胎伴隨著胎動(dòng)減少[12]。胎動(dòng)消失一晝夜之后，相應(yīng)的胎心搏動(dòng)才消失，而對(duì)足月的孕婦，在檢測(cè)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)計(jì)數(shù)異常，則應(yīng)該及時(shí)的到醫(yī)院進(jìn)行檢查，判斷有沒(méi)有出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，在出現(xiàn)后應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，降低圍產(chǎn)兒死亡率。利用孕婦學(xué)校、網(wǎng)絡(luò)宣傳、產(chǎn)前宣教等對(duì)孕婦進(jìn)行教育，而使其明白相關(guān)的保健知識(shí)，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，告知其作用，而在出現(xiàn)異常情況下，及時(shí)的到醫(yī)院進(jìn)行處理，對(duì)胎兒起到一定保護(hù)作用。

（2）建立健全危重孕產(chǎn)婦及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)體制，加強(qiáng)基層醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房建設(shè)。本資料中，16例（孕周為28～34周）死胎發(fā)生于轉(zhuǎn)院途中，其中（妊娠期高血壓8例，胎盤早剝3例，前置胎盤3例，臍帶脫垂2例，前置血管破裂1例），轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者均已存在早產(chǎn)臨產(chǎn)，11例轉(zhuǎn)院前已經(jīng)超聲檢查或胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異?；蛱簩m內(nèi)狀況不良。因此，對(duì)于基層醫(yī)療單位，合理把握轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，及時(shí)轉(zhuǎn)診；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)科、NICU 共同協(xié)力合作，及時(shí)終止妊娠，努力降低死胎發(fā)生率。

（3）加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)習(xí)產(chǎn)科疾病的規(guī)范化治療，合理系統(tǒng)的進(jìn)行產(chǎn)前篩查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，積極降低可避免胎兒宮內(nèi)死亡的發(fā)生率。

總之，加強(qiáng)孕期健康教育，提高孕婦的自我保健意識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，建立三級(jí)預(yù)防機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查培訓(xùn)及考核，早期篩查嚴(yán)重遺傳病及畸型兒，能夠有效的減少死胎發(fā)生率。