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（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

非計劃性拔管（unPlanned extubation， UEx）是指尚未達到拔管指征而將人體的治療性、診斷性導(dǎo)管拔除，包括氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、各種術(shù)后引流管甚至起搏導(dǎo)線等的拔除[1]。非計劃性拔管容易造成老年患者的機體組織損傷，延長住院天數(shù)，更有甚者會導(dǎo)致死亡等不良效果。本研究通過對2015年我院普外科發(fā)生的老年患者非計劃性拔管事件40例的原因進行分析，并提出護理對策，以期有效減少老年患者非計劃性拔管的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

2015年我院普外科進行胃管留置的老年患者共197例，發(fā)生非計劃性拔管40例，占總數(shù)的20.3%，其中男28例，女12例，年齡59～81歲。

2 原因分析

2.1 認知功能障礙

認知功能障礙是指由各種原因（從生理老化到意識障礙）導(dǎo)致的不同程度的認知功能損害的臨床綜合癥?；颊哒J知功能判斷標準[2]：≤15分為重度認知功能受損；16～17分為中度認知功能受損；18～24分為輕度認知功能受損。經(jīng)評定，在發(fā)生非計劃性拔管的40名老年患者中，存在認知障礙的患者12名，占總數(shù)的30%。其中，輕度認知功能受損患者1名，中度認知功能受損患者3名，重度認知功能受損患者8名。

表1 認知功能障礙患者統(tǒng)計情況一覽

存在認知功能障礙的患者常由于行動不受意識控制、合作性差以及不自主動作較多，導(dǎo)致留置胃管被意外拔出。

2.2 醫(yī)護人員操作不當 在發(fā)生非計劃性拔管的40名老年患者中，有2名患者因醫(yī)囑變動、護士不知情而被過早拔管，占總數(shù)的5%。

3 確定主要原因

本研究選用柏拉圖分析法對導(dǎo)致老年患者非計劃性拔管的主要原因進行篩選：按影響次數(shù)的降序?qū)Ω饔绊懺蜻M行排列，并計算各原因?qū)?yīng)的累計百分比。

4 結(jié) 果

2015年我院普外科進行胃管留置的老年患者共197例，發(fā)生非計劃性拔管40例，其中，因感覺不適自行拔管的患者14例，由于認知功能障礙導(dǎo)致留置胃管意外脫出的患者12例，因未被有效約束而胃管脫出的患者8例，因固定不牢而胃管脫出的患者4例，因醫(yī)護人員操作不當而提前拔管的患者2例。經(jīng)采用柏拉圖分析法分析，導(dǎo)致老年患者非計劃拔管的主要原因為感覺不適及認知功能障礙。

表2 老年患者非計劃性拔管原因統(tǒng)計

5 護理對策

① 加強健康宣教 加強健康教育，老年患者常以患慢性病居多，病程長以致情緒變化無常。因此，在患者實施治療前，醫(yī)護人員應(yīng)針對年老患者的心理特點，積極與患者、家屬溝通，指導(dǎo)患者積極配合做好留置胃管管道護理。② 成立品質(zhì)管理圈（quality control circle ， QCC）小組 運用全面質(zhì)量管理理論和方法，將PDCA循環(huán)貫穿于臨床護理工作的全過程，充分調(diào)動每個護士參與護理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性，不斷改進活動的方式和方法，提高護理團隊的凝聚力和合作能力。品質(zhì)管理圈小組由一定數(shù)量護理人員組成，組內(nèi)成員根據(jù)責任不同分為圈主、輔導(dǎo)員及組員。小組成員通過頭腦風暴，本著重要性、迫切性、圈能力、上級政策原則，選定品質(zhì)管理特定主題，確定圈徽及精神，按照PDCA程序，制定詳細的活動計劃，通過對現(xiàn)狀進行調(diào)查評估設(shè)定目標值，并定期召開圈會，共同討論成果[7]。③ 建立老年患者評估體系 參考錢援芳、徐東娥[8]的研究成果，建立留置胃管評估體系：對煩躁的患者評4分，對意識不清的患者評3分，對既往使用鎮(zhèn)靜劑和不配合的患者評2分；評分≥6分的患者定為高危人群，3～5分的患者定為中危人群，2分為低危人群。對高危人群每天評估，中危人群每3天評估，低危人群每周評估，由責任護士在床旁進行風險評估。④ 優(yōu)化護理流程 成立護理流程優(yōu)化小組，定期對護理工作中遇到的問題進行梳理、總結(jié)，對現(xiàn)有護理流程進行優(yōu)化，改善護理工作效率、質(zhì)量，降低護理缺陷發(fā)生率，保證醫(yī)療護理安全，并提高護士的業(yè)務(wù)知識水平和溝通能力。⑤ 強化培訓(xùn) 定期開展全科防范非計劃拔管的培訓(xùn)，內(nèi)容包括導(dǎo)管固定方法、患者約束方法、日常維護技巧、健康宣教技巧等[10]。尤其加強對低年資、實習護士培訓(xùn)和考核，重點提高其對留置胃管相關(guān)知識的了解，包括置管目的、置管方法及置管必要性，確保其在對老年患者及其家屬作健康宣教時可以做到表達精準、重點突出，達成有效溝通。⑥ 舒適護理 對患者口腔、鼻腔等進行舒適護理，如給予老年患者溫開水、石蠟油、霧化吸入等。⑦ 進行有效約束 自2015年開始，我院就規(guī)范了約束制度，制定約束帶使用指引。使用時雙手戴上硬質(zhì)板的手套和帶有軟墊的約束帶固定雙手，約束松緊適宜，每2小時松解約束帶一次，松解時間為15-30min。當患者恢復(fù)停用約束帶指征時要盡快解除約束，避免因約束過度造成不良后果。