徐彩玲 李 萍

（天津市海河醫(yī)院，天津 300222）

根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，以及鋼針“零容忍”理念的推廣，留置針憑借其操作簡單、不宜穿破血管、保留時間長等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床輸液治療中，而心內(nèi)科老年患者居多，因其血管脆性增加，彈性降低，經(jīng)常出現(xiàn)藥物外滲、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等導(dǎo)致非計劃拔針，平均留置時間僅為（50.41±1.62） h，保留時間較短。不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還不利于保護(hù)血管。失效模式與效應(yīng)分析 （Failure mode and effects analysis FMEA）是一種防患于未然的、前瞻性的風(fēng)險管理理念[1]，在臨床上已廣泛應(yīng)用于給藥錯誤、意外跌倒、壓瘡等護(hù)理管理中，主要是通過量化的方法，分析問題存在的潛在原因，通過改進(jìn)流程，預(yù)防問題發(fā)生。2017年7月開始，我科運用FMEA，前瞻性的評估留置針穿刺及維護(hù)中的失效因子，并進(jìn)行留置針維護(hù)改善，有效降低了留置針的非計劃拔針率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4至6月在我院心內(nèi)科住院的使用留置針輸液的162例患者作為對照組，其中男 79 例，女 83 例，平均年齡（70.79±1.28）歲；2017年7至9月在心內(nèi)科住院的使用留置針輸液的176例患者作為觀察組，其中男92例，女84例，平均年齡（71.03±1.77）歲。兩組患者均為入院后初次使用留置針輸液的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療，自己拔針者；②躁動患者。 在性別（χ2=0.415，P=0.519）、年齡 （t=-1.418，P=0.157）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均使用24 G一次性留置針進(jìn)行穿刺，對照組采用常規(guī)的方法進(jìn)行留置針穿刺及維護(hù)，包括選擇粗直有彈性的血管，無張力粘貼無菌貼膜，高舉平臺法固定留置針以及每日的封沖管等；觀察組在此基礎(chǔ)上運用FMEA方法回顧性分析2017年4至6月份非計劃拔針的風(fēng)險因素，計算并確定優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)（RPN)，改造流程，具體方法如下。

1.2.1 成立FMEA靜脈小組 由護(hù)士長、病區(qū)責(zé)任組長及4名夜班組長，共6名護(hù)士組成，小組成員均為N2或N3級護(hù)士，具有心臟科危重患者護(hù)理經(jīng)驗及較高的留置針穿刺水平，對小組成員進(jìn)行FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其熟練掌握FMEA的分析步驟。

1.2.2 繪制留置針護(hù)理流程圖，分析潛在的失效模式 FMEA靜脈小組成員對留置針的維護(hù)流程進(jìn)行分析，找出造成非計劃拔針的因素進(jìn)行風(fēng)險評估，利用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖進(jìn)行分析，列出所有潛在的失效模式。

1.2.3 計算風(fēng)險系數(shù)（RPN)值 小組成員對每個步驟潛在的失效模式進(jìn)行評分，計算RPN的平均得分。優(yōu)先風(fēng)險指數(shù)（RPN)=嚴(yán)重程度（S）×發(fā)生頻率（O）×檢測難度（D)。S、O、D 的取值在 1～10 之間，其分?jǐn)?shù)越高分別代表越嚴(yán)重、發(fā)生頻率高和檢測難度大。RPN值在0～1 000之間，其數(shù)值越高，說明風(fēng)險程度越高，對應(yīng)的失效模式越需要優(yōu)先處理[2]。經(jīng)過計算，將前5位的高風(fēng)險因子列出，見表1。

表1 心內(nèi)科靜脈留置針非計劃拔針失效模式分析結(jié)果

1.2.4 制定改善措施 FMEA小組成員對科室護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括留置針的穿刺方法和留置針的維護(hù)，針對高風(fēng)險因子采取針對性的改善措施，規(guī)范留置針的維護(hù)流程，每日追蹤改善措施的落實情況，確保措施落實到位，具體方法如下。

1.2.4.1 培訓(xùn)留置針穿刺方法，提高穿刺水平 FMEA小組成員給科室護(hù)士培訓(xùn)留置針穿刺方法，對低年資護(hù)士進(jìn)行一對一重點培訓(xùn)，包括血管的選擇和貼膜的固定，囑其首選穿刺后患者可以適量活動的前臂頭靜脈、貴要靜脈，其次選手背靜脈。穿刺前選擇粗直有彈性的血管，盡可能一次性進(jìn)血管，避免在皮下反復(fù)探測血管，對血管壁造成損傷，易引發(fā)靜脈炎。消毒液待干后方可粘貼貼膜，無張力粘貼，有效固定。

1.2.4.2 制定維護(hù)流程，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行維護(hù) ①強化宣教 留置針穿刺后，向患者及家屬講解保留留置針的注意事項，根據(jù)患者的年齡、病情、用藥情況和血管的穿刺部位進(jìn)行個體化健康宣教，科室將留置針的注意事項制成了精美的卡片和簡短的小視頻，每日在病房內(nèi)播放小視頻，并將卡片贈送給患者，圖文并茂便于患者理解。護(hù)士長在床旁交接班時，對患者留置針的注意事項掌握情況進(jìn)行抽查，檢查護(hù)士的健康宣教情況。②認(rèn)真巡視：心內(nèi)科患者病情較重，年齡偏高，均為一級護(hù)理患者，按照分級護(hù)理的要求，每30 min巡視患者病情變化，要求全體護(hù)士，在患者輸液期間，巡視病情時，要觀察留置針穿刺處有無紅腫熱痛。③對于使用刺激性藥物（心內(nèi)科最常用的胺碘酮）的患者，嚴(yán)格控制速度，并根據(jù)血管情況預(yù)防性使用靜脈貼，減少靜脈炎的發(fā)生。④輸液完畢，采用5 mL預(yù)充式導(dǎo)管沖洗劑脈沖式正壓封管。

1.3 評價指標(biāo) ①比較實施FMEA前后優(yōu)先失效模式的RPN值。②兩組患者非計劃拔針率及留置針保留時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用FMEA前后，關(guān)鍵流程RPN值比較，見表2。

表2 應(yīng)用FMEA前后，關(guān)鍵流程RPN得分

經(jīng)FMEA分析改造流程后，5項失效模式RPN得分均有不同程度下降，其中宣教不到位、未進(jìn)行有效固定和巡視不到位三項下降超過60%。

2.2 兩組患者留置針使用情況，見表3。

3 討論

風(fēng)險管理是醫(yī)院的重要管理環(huán)節(jié)，留置針輸液是住院患者輸液治療的主要方法，留置針的推廣給臨床帶來了很多便利，但如果維護(hù)不當(dāng)，不僅增加了住院費用，還給患者帶來痛苦。FMEA是一種前瞻性的評估風(fēng)險的方法，通過量化分析問題出現(xiàn)的根本原因及流程改造，減少缺陷的發(fā)生。司帷[3]將FMEA應(yīng)用于兒科門診輸液風(fēng)險管理中，取得了顯著成效。我科嘗試性將FMEA用于靜脈留置針的非計劃拔針，因心內(nèi)科患者年齡偏高、血管脆性大、輸注的藥物滴速較慢，甚至使用注射泵控制，最常用的藥物是硝酸異山梨酯注射液，其輸注速度為2 mL/h、3 mL/h或4 mL/h，輸注時間較長，患者肢體活動時易引起靜脈回血，致留置針堵塞；心律失常患者多使用胺碘酮，胺碘酮刺激性大，易發(fā)生靜脈炎[4]；老年患者肢體活動不便，睡眠中或更換衣服時常致留置針脫落，2017年4至6月我科患者的留置針保留時間僅為（51.42±1.26） h，使用 FMEA 方法分析后，通過改進(jìn)流程，加強培訓(xùn)與考核，不僅提高了護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)，操作更加規(guī)范，而且更重視對患者的健康宣教，加強了護(hù)患溝通，在降低了RPN值及留置針非計劃拔針率，延長了留置針保留時間。

表3 兩組患者留置針使用情況

4 小結(jié)

FMEA通過前瞻性的評估留置針非計劃拔針的危險因素，通過改進(jìn)流程，規(guī)范靜脈操作和留置針維護(hù)方法，降低了留置針的非計劃拔針率，延長了保留時間，值得在臨床中推廣使用。