謝光彤 ，丁長(zhǎng)青 ，丁愛蘭 ，李成星

1.豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇徐州 221700；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院兒科，江蘇徐州 221700

新生兒顱內(nèi)出血 （neonatal intraventricular hemorrhage，NICH）為新生期的一種較為常見且嚴(yán)重的疾病，多于孕婦分娩過程中及分娩前后期發(fā)生，急性起病，重者可殘疾或死亡，嚴(yán)重影響新生兒的生命健康[1]。早診斷、及時(shí)干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。CT快速、無(wú)創(chuàng)，對(duì)于顱內(nèi)出血具有極高的敏感度及準(zhǔn)確率，值得應(yīng)用[2]。回顧性分析了2014年1月—2017年7月收治的90例NICH患兒的臨床及MSCT資料，旨在探討NICH的臨床特點(diǎn)及MSCT的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取90例NICH患兒，男64例，女26例，年齡 1～8 d（平均 2.93±0.46d）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院 1 d 內(nèi)經(jīng)CT診斷及影像學(xué)隨訪明確為顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在宮內(nèi)嚴(yán)重感染、代謝或遺傳性腦病。所有診治均院倫理學(xué)委員會(huì)許可及患者監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)方法

所有患者均使用Philips Prospeed16排螺旋CT設(shè)備檢查，自然入睡或藥物誘導(dǎo)入睡后檢查。主要參數(shù)：120 kV，60～100 mA，取層厚、層距5 mm，螺距1.0。CT重點(diǎn)觀察出血位置、形態(tài)、范圍大小、密度特征、占位效應(yīng)、有否合并顱內(nèi)缺血缺氧性腦病、頭部軟組織有無(wú)腫脹等。

1.3 顱內(nèi)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

依照Papile法[3]：Ⅰ級(jí)為室管膜下出血；Ⅱ級(jí)為腦室內(nèi)出血但無(wú)腦室擴(kuò)張；Ⅲ級(jí)為腦室出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)為腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

患兒臨床主要表現(xiàn)為易激惹、驚厥及昏睡，陽(yáng)性體征為原始反射異常、呼吸改變、前鹵門張力增高、肌力改變。

產(chǎn)婦妊娠高血壓（n=18）或糖尿?。╪=10）、早產(chǎn)（n=25）、胎位不正（n=21）、臍帶繞頸（n=18）、難產(chǎn)（n=17）、窒息（n=15）、胎兒宮內(nèi)窘迫（n=12）、新生兒低體重（n=7）或體質(zhì)量過大（n=14）、羊水少（n=12）。

2.2 CT表現(xiàn)及分級(jí)

蛛網(wǎng)膜下腔出血45例，主要表現(xiàn)為腦溝池等蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域線狀高密度影；硬膜下出血13例（圖1），主要表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下、鐮旁或天幕緣帶狀、鐮刀或者新月狀的高密度影；室管膜下-腦室內(nèi)出血9例（圖2），腦室前角附近區(qū)域、丘腦旁室的管膜下有圓形或橢圓形高密度；腦實(shí)質(zhì)出血例6例；混合型出血17例（圖3），為前述兩處及以上的出血。分級(jí)：Ⅰ級(jí)66例；Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)8例。伴發(fā)征象：伴頭顱皮下軟組織腫脹53例，多與順產(chǎn)時(shí)產(chǎn)傷有關(guān)。伴缺氧缺血性腦病19例。

2.3 隨訪及預(yù)后

門診隨訪6月～4年，失訪8例。死亡2例，死因均為腦癱伴肺部感染。單純蛛網(wǎng)膜下腔出血未見明顯不良并發(fā)癥，Ⅲ-Ⅳ級(jí)患兒常有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦積水15例，多為嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血及室管膜下-腦室內(nèi)出血患兒。

圖1 1 d患兒右顳硬膜下出血（箭頭），伴右額部軟組織腫脹

圖2 2 d患兒，兩側(cè)腦室后角出血（箭頭）

圖3 2 d患兒，兩顳枕葉腦實(shí)質(zhì)、天幕下、后縱裂等出血，伴左顳皮下軟組織腫脹

3 討論

隨著全球尤其是我國(guó)對(duì)婦兒健康的日益重視，NICH因可對(duì)新生兒生命健康及預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響而受到越來越多的關(guān)注[4]。該組患兒中男：女為2.46:1，可能與近年來本地男性新生兒比例相對(duì)較高有關(guān)。NICH的發(fā)生與多種因素相關(guān)：①產(chǎn)傷：又與胎位不正、難產(chǎn)及巨大兒等有關(guān)，該組產(chǎn)傷者多合并頭皮血腫（58.9%）。產(chǎn)傷易于造成顱骨內(nèi)板下硬腦膜、小腦天幕下及大腦鐮受損，致硬膜下血腫形成，量大者可引起中線移位等不良后果。②缺氧缺血（21%）：缺氧或者酸中毒致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增高、破裂出血，自主調(diào)節(jié)能力明顯降低，體循環(huán)壓力提升，患兒的腦血流量增加，致毛細(xì)血管的破裂，早產(chǎn)兒最易發(fā)生缺氧性損傷，其次為胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息及臍帶繞頸等[1]。③醫(yī)源性顱內(nèi)出血：院內(nèi)新生兒跌倒 （in-hospital newborn falls，NFs）或搬動(dòng)不當(dāng)可致骨折及顱內(nèi)出血[5]。④其他：有作者報(bào)道一例產(chǎn)婦服用強(qiáng)效殺鼠劑溴馬龍（Bromadiolone），通過胎盤傳遞給胎兒，致嚴(yán)重的硬膜下血腫、側(cè)腦室內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]；新生兒顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可致顱內(nèi)出血[7]及嚴(yán)重凝血因子Ⅴ缺乏癥（發(fā)病率百萬(wàn)分之一）等也可致NICH[8]。

一組單因素分析顯示，高齡產(chǎn)婦、妊娠高血壓（20%）、糖尿病 （11.1%）、臍帶繞頸 （20.0%）、難產(chǎn)（18.9%）、窒息（16.7%）、出生時(shí)低體重（7.8%）、新生兒體質(zhì)量過大（15.6%）、羊水過少（13.3%）、呼吸衰竭、酸中毒與NICH存在相關(guān)性[9]。多因素回歸分析，產(chǎn)婦妊娠高血壓、胎位不正、臍帶繞頸、難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、代謝性酸中毒、早產(chǎn)、胎頭吸引、窒息、新生兒體質(zhì)量過大、羊水過少與NICH存在顯著相關(guān)性。因此，需加強(qiáng)孕期保健，減少早產(chǎn)或過期產(chǎn)、維持孕產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以降低NICH的發(fā)生率[4,9]。另有研究表明，新生兒為多胎、早產(chǎn)、低出生體重時(shí)顱內(nèi)出血的療效較差，而單純蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后多較好[10]。

NICH可為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、室管膜下-腦室出血、硬膜下出血及混合型出血等。本組蛛網(wǎng)膜下腔出血最為常見，其次分別為：混合型出血、硬膜下出血、室管膜下-腦室內(nèi)出血及腦實(shí)質(zhì)出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能與缺氧、代謝性酸中毒、低血糖及產(chǎn)傷等相關(guān)，其發(fā)生率最高，可遺留腦積水等后遺癥[4]。該組單純蛛網(wǎng)膜下腔出血者預(yù)后多較好。室管膜下毛細(xì)血管床密集而走行欠規(guī)則、內(nèi)皮層又較薄，一旦血流動(dòng)力學(xué)異常易致NICH，腦室內(nèi)出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）具有高死亡率和發(fā)病率，易致腦積水，癲癇，腦癱，智力障礙等后遺癥[11]。新近的研究數(shù)據(jù)表明，早產(chǎn)兒的腦IVH是一種復(fù)雜的疾病，研究表明環(huán)境因素和遺傳因素都可能導(dǎo)致極低體重早產(chǎn)兒嚴(yán)重IVH的風(fēng)險(xiǎn)[12]。腦實(shí)質(zhì)出血雖少見，但也可致患兒死亡或遺留不可逆性腦癱、癲癇、神經(jīng)發(fā)育遲緩等不良后果，造成嚴(yán)重的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。

MSCT安全無(wú)創(chuàng)傷快速，可明確顱內(nèi)出血的存在及其位置、出血量、伴發(fā)病變，有利于病情判定及預(yù)后評(píng)估[1]。對(duì)存在新生兒頭皮血腫患者，尤其存在窒息史者，行頭顱CT掃描是合適的，可有效避免顱內(nèi)出血的漏診，為及時(shí)有效的干預(yù)提供支持[2,13]。對(duì)于可疑顱內(nèi)出血的小兒，常規(guī)使用CT多平面重建圖像（multiplanar reconstructed images MPR）MPR可能會(huì)增加對(duì)急性及偶發(fā)出血的檢出率[14]。兒童對(duì)電離輻射照射極為敏感，宜減少輻射劑量[15]。該組均使用低劑量掃描技術(shù)（僅60～100 mA），明顯降低了輻射劑量。

超聲聯(lián)合C型利鈉肽檢測(cè)在新生兒顱內(nèi)出血診斷中的檢測(cè)價(jià)值較高，適用于新生兒顱內(nèi)出血的診斷，臨床應(yīng)用意義較高[16]。MRI快速梯度回波（gradient echo，GRE）對(duì)于大多數(shù)急性顱內(nèi)出血是敏感的，能有助于隨訪已知的出血[17]。MRI軸位T2WI、GRE和冠狀T1WI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列在內(nèi)的篩查MRI方案對(duì)顱內(nèi)出血高度敏感，可作為小兒顱內(nèi)出血的一種篩查工具[18]。MRI和尸檢上顯示顱腦創(chuàng)傷患兒的顱靜脈竇和皮質(zhì)靜脈的異常，主要原因可能為靜脈直接創(chuàng)傷所致的原發(fā)性皮質(zhì)竇和靜脈血栓形成，其次是硬膜下出血和繼發(fā)性腦損傷[19]。MRI因檢查時(shí)間過長(zhǎng)、噪音大、費(fèi)用較高而限制了其在NICH的廣泛應(yīng)用。

一組對(duì)超聲診斷早產(chǎn)兒腦出血進(jìn)行學(xué)齡期MRI隨訪研究，結(jié)果顯示，先前顱內(nèi)出血的兒童更可能出現(xiàn)腦室改變（擴(kuò)張或不對(duì)稱）和腦實(shí)質(zhì)病變，但孤立的形態(tài)學(xué)改變不會(huì)導(dǎo)致學(xué)齡兒童體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[20]。一組對(duì)231例顱內(nèi)出血患兒中的隨訪研究中，118例（51.08%）繼發(fā)腦積水。Logistic多因素回歸分析顯示胎齡＜32周、出生時(shí)窒息、凝血功能異常及顱內(nèi)出血分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)為影響NICH繼發(fā)腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。

綜上所述，新生兒顱內(nèi)出血患兒多有部分高危因素，MSCT可明確診斷新生兒顱內(nèi)出血癥，可進(jìn)行分型、為臨床治療提供證據(jù)支持并可協(xié)助預(yù)后評(píng)價(jià)，值得應(yīng)用。