沈柏蘭，胡德朋

江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院功能科，江蘇淮安 211600

經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺和經(jīng)直腸前列腺穿刺是前列腺癌應(yīng)用最廣的兩種診斷技術(shù)[1-2]。該次實(shí)驗(yàn)方便選取2016年5月—2018年5月42例疑似前列腺癌患者，就直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的效果進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料

方便選取42例疑似前列腺癌患者采取硬幣法分為甲乙兩組，各21例。甲組年齡46～80歲，平均（64.1±6.0）歲；前列腺體積（43.1±15.8）mL，PSA（29.6±32.5）ng/mL。乙組年齡45～78歲，平均 （63.7±5.8）歲；前列腺體積（43.4±15.9）mL，PSA（29.4±32.3）ng/mL。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示甲乙兩組患者以上基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)可行，且所選病例均通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備 在術(shù)前檢查凝血時(shí)間，并停止使用抗凝血藥物一周，對(duì)腸道進(jìn)行清潔，對(duì)行會(huì)陰穿刺者進(jìn)行備皮[3]。

1.2.2 穿刺方法 所用設(shè)備為美國GE Healthcare Voluson E8彩超，應(yīng)將頻率設(shè)置為 14～18MHz，IC5-9-D/GYN探頭，并使用專用穿刺架及18 G穿刺針、Bard全自動(dòng)活檢槍。甲組患者采取經(jīng)會(huì)陰穿刺：指導(dǎo)患者取截石位，并抬高臀部，實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾，并給予利多卡因局麻，用膠布將陰囊向上牽拉以暴露出會(huì)陰部，穿刺點(diǎn)作于肛門上方2 cm處、正中線兩側(cè)旁開約1 cm處，至前列腺包膜穿刺集中在外周帶，均從前列腺左側(cè)葉開始，順序穿刺前列腺基底部、中葉至尖部前列腺組織[4]。對(duì)于前列腺結(jié)節(jié)或影像學(xué)信號(hào)異常處加刺1～2針，穿刺總針數(shù)為8～12針，在穿刺結(jié)束后對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒、包扎處理[5]。乙組患者采取經(jīng)直腸穿刺：指導(dǎo)患者取左屈膝側(cè)臥位，并充分暴露肛門，進(jìn)行直腸指檢，采取雙平面腔內(nèi)探頭掃描前列腺和精囊，并準(zhǔn)確記錄前列腺精囊、包膜、內(nèi)部回聲特征，測算出前列腺最大上下徑、前后徑、左右徑，并計(jì)算出前列腺的體積。對(duì)肛門和直腸下段進(jìn)行消毒處理，在直腸內(nèi)置入超聲探頭，采取5區(qū)13針穿刺法，于標(biāo)準(zhǔn)6針的基礎(chǔ)上在兩側(cè)葉邊緣各加上2針，在前列腺中線頂端、基底部、中葉各加上1針[6]。在穿刺結(jié)束后用手指經(jīng)肛門對(duì)前列腺表面壓迫5 min[7]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組各疾病的檢出率。②比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。③比較兩組舒適度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料[n（%）]分別行 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺活檢病理結(jié)果對(duì)比

兩組各疾病檢出率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者穿刺活檢病理結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

甲組患者共出現(xiàn)發(fā)熱 1例 （4.8%）、血尿1例（4.8%）、疼痛 2例（9.5%）、尿潴留 1例（4.8%）、血便 1例（4.8%）、感染1例（4.8%），乙組患者共出現(xiàn)發(fā)熱6例（28.6%）、血尿 2例（9.5%）、疼痛 3例（14.3%）、尿潴留2例（9.5%）、血便 6例（28.6%）、感染 3例（14.3%）。甲組患者發(fā)熱發(fā)生率（4.8%）顯著低于乙組（28.6%）（χ2=4.286,P=0.038）；甲組患者血便發(fā)生率（4.8%）明顯低于乙組（28.6%）（χ2=4.286,P=0.038）；兩組患者血尿發(fā)生率無明顯差異（χ2=0.359,P=0.549）；兩組患者疼痛發(fā)生率無明顯差異（χ2=0.227，P=0.634）；兩組患者尿潴留發(fā)生率無明顯差異（χ2=0.359,P=0.549）；兩組患者感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.105,P=0.293）。

2.3 兩組患者穿刺活檢過程中舒適度對(duì)比

甲組中非常不適者1例（4.8%）、有一點(diǎn)不適但可忍受者8例（38.1%），無不適者 12例（57.1%），乙組分別為 4例（19.0%）、13例（61.9%），4例（19.0%）。兩組患者穿刺活檢過程中的舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.991，P=0.030）。

3 討論

前列腺癌是常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的死亡率，盡早對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療有助于延長其生存期[9-10]。黃曉東[11]的研究中經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢患者發(fā)熱、血便的發(fā)生率較經(jīng)直腸穿刺者更低，分別為5.0%和7.5%，這可能與穿刺路徑長短和針數(shù)相關(guān)。該次實(shí)驗(yàn)中患者發(fā)熱和血便發(fā)生率均為4.8%，認(rèn)為這就是經(jīng)會(huì)陰穿刺相比于經(jīng)直腸穿刺的優(yōu)勢，其對(duì)患者造成的損傷更小，患者接受度更高。該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者前列腺癌、良性前列腺增生、慢性前列腺炎、前列腺結(jié)核陽性檢出率和穿刺活檢過程中的舒適度均無明顯區(qū)別，兩組患者血尿、疼痛、尿潴留、感染的發(fā)生率也無明顯差異，但經(jīng)會(huì)陰穿刺的患者發(fā)熱、血便發(fā)生率更低，該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果類似于樊松強(qiáng)等[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。通過分析了解到，前列腺穿刺并發(fā)癥包括以下幾個(gè)方面，（1）出血表現(xiàn)主要為血精、便血與血尿。對(duì)比兩組血尿發(fā)生率發(fā)現(xiàn)并無顯著差異，主要原因在于通常穿刺后血尿通過數(shù)天便能夠自行緩解，若患者血尿情況比較嚴(yán)重，原因可能有3點(diǎn)：①老年男性患者由于心血管疾病服用抗凝藥，例如阿司匹林，造成血尿時(shí)間長，且出血率高。②會(huì)陰穿刺時(shí)因穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織和會(huì)陰部肌群等方可至前列腺，與經(jīng)直腸相比，針道更長，若穿刺處接近于正中線，僅需稍偏斜穿刺針便可穿刺至尿道，促使尿道出血。③采取經(jīng)會(huì)陰穿刺措施時(shí)常需于超聲引導(dǎo)下按照結(jié)節(jié)部位對(duì)針的方向進(jìn)行調(diào)整，此舉會(huì)增加前列腺受損的機(jī)率，進(jìn)而延長血尿時(shí)間。（2）前列腺穿刺并發(fā)癥包括感染。部分患者通過直腸穿刺術(shù)后還會(huì)存在嚴(yán)重感染表現(xiàn)，例如寒戰(zhàn)、高熱等，需行急診干預(yù)。糖尿病患者需在其血糖水平控制理想的情況下實(shí)施穿刺。建議對(duì)表現(xiàn)出感染傾向的患者行經(jīng)會(huì)陰穿刺，防止經(jīng)直腸穿刺引起嚴(yán)重感染。（3）尿路刺激癥狀是因前列腺充血以及水腫引起，亦可能因穿刺后前列腺炎癥反應(yīng)引起，患者表現(xiàn)具體為尿痛、尿頻、尿急以及排尿困難。尿路刺激癥狀患者常常因穿刺前便存在尿路感染或尿路梗阻癥狀。（4）經(jīng)會(huì)陰穿刺時(shí)會(huì)陰部腫脹的發(fā)生率為11.8%，但經(jīng)直腸穿刺時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)此種并發(fā)癥。原因可能在于會(huì)陰部腫脹是因穿刺損傷到會(huì)陰部組織，引起水腫進(jìn)而導(dǎo)致會(huì)陰部腫脹，亦可能在于局部浸潤麻醉促使患者產(chǎn)生會(huì)陰部腫脹感。通過對(duì)比研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰穿刺在降低感染率方面效果確切，與經(jīng)直腸穿刺對(duì)比，主要有三大優(yōu)勢，首先，借助超聲引導(dǎo)穿刺前列腺時(shí)，能夠在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下把握穿刺針進(jìn)路，可防止周圍組織受損。特別是在前列腺邊緣部位的腫塊，經(jīng)直腸穿刺時(shí)，因操作者無法明確穿刺針穿過腫塊后是否會(huì)損傷到鄰近組織；若通過超聲的引導(dǎo)，可將穿刺針調(diào)整至合適的深度及角度，確保穿刺后針道保存于前列腺內(nèi)而對(duì)周圍組織無損傷。其次、經(jīng)會(huì)陰穿刺不會(huì)使直腸受到損傷，通常無血便，經(jīng)直腸穿刺發(fā)生便血的機(jī)率在45%，與經(jīng)會(huì)陰者比較明顯較高。最后、經(jīng)直腸穿刺時(shí)若患者肛門放松不完全或操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，極可能損傷到醫(yī)師的手指；經(jīng)會(huì)陰穿刺可防止上述情況出現(xiàn)。

綜上所述，直腸引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢相比于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢更具優(yōu)勢，更適宜在臨床推廣應(yīng)用。