顧穎浩

江蘇省啟東市中醫(yī)院普外科，江蘇啟東 226200

近年來肝膽外科已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用到腹腔鏡技術(shù)，尤其是腹腔鏡下膽道探查以及取石技術(shù)在膽道結(jié)石患者治療中應(yīng)用非常普遍[1]。但是大結(jié)石、鑄型結(jié)石、嵌頓結(jié)石等情況下取石仍然存在很大難度，有學(xué)者研究提出[2]，采用體內(nèi)微爆破碎石儀以及膽道鏡取出結(jié)石的效果良好。為進一步探討分析膽總管結(jié)石患者采用體內(nèi)微電極碎石儀以及雙鏡聯(lián)合治療的臨床效果，該文對比分析了該院2013年8月—2017年8月收治的108例膽總管結(jié)石患者分別采用常規(guī)開放手術(shù)治療以及體內(nèi)微電極碎石儀以及雙鏡聯(lián)合治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次實驗研究對象方便選自該院收治的108例膽總管結(jié)石患者，患者均通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書?，F(xiàn)將108例患者按照不同的治療方法隨機劃分為治療組和對照組，每組患者54例，治療組中男性26例，女性28例；患者年齡30～75 歲，平均（51.6±1.2）歲。對照組中男性 25 例，女性29 例；患者年齡 30～75 歲，平均（51.9±0.9）歲。兩組患者年齡、性別等基本資料通過統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)后顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開放手術(shù)治療。術(shù)中對患者實施全身麻醉。經(jīng)右側(cè)腹直肌縱形切口或右上腹肋緣下斜切口約10 cm，逐層切開進腹，辯清三角區(qū)關(guān)系后常規(guī)切除膽囊。充分暴露膽總管，于前壁切開約1 cm，采用取石鉗網(wǎng)籃等取石，經(jīng)膽道鏡確認膽總管上下無結(jié)石殘留后置入相應(yīng)T管。常規(guī)文氏孔置管引流，止血沖洗后關(guān)腹，術(shù)畢。

治療組患者采用體內(nèi)微電極碎石儀以及雙鏡聯(lián)合治療。該次采用STORZ腹腔鏡、奧林巴斯電子膽道鏡以及相應(yīng)的配套器械影像系統(tǒng)。體內(nèi)微電極碎石儀采用imes體內(nèi)微爆破碎石儀，工作能量為0.1～0.4焦耳。具體方法如下：實施全身麻醉，采用四孔法手術(shù)，其中劍突下穿刺孔較常規(guī)單純膽囊切除術(shù)下移2～3 cm，且相對垂直方向穿刺。建立氣腹，辯清三角區(qū)關(guān)系后解剖游離膽囊血管和膽囊管。Hem-O-Lok夾閉切斷膽囊血管，夾閉膽囊管后不切斷，通過牽拉膽囊拉挺暴露膽總管，沿膽總管走向無血管區(qū)正中切開0.7～0.8 cm。

通過劍突下trocar置入膽道鏡，探查膽道情況，對下端不易取出的結(jié)石，采用體內(nèi)微電極碎石儀擊碎松動后。予網(wǎng)籃加生理鹽水沖洗等方式取凈。注意點①第一次爆破時爆破金屬頭與結(jié)石之間給與適當壓力。②爆破點位置位于結(jié)石中間位。③采用連續(xù)脈沖方式爆破碎石。再次膽道鏡觀察確認無結(jié)石殘余，膽總管內(nèi)置入相應(yīng)T管。予4-5/0薇喬線間斷縫合膽道。常規(guī)切除膽囊，文氏孔置管引流，止血沖洗后退鏡，術(shù)畢。

1.3 觀察評價指標

統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間以及住院時間等情況，同時統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)胰腺炎、切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理選用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用（%）表示，分別采用 t或者χ2進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標對比

治療組手術(shù)時間(95.9±37.0)min、胃腸功能恢復(fù)時間(2.01±0.51)d及住院時間(6.92±2.11)d均明顯短于對照組（t=6.73、4.21、5.83，P＜0.05）。 具體情況見表 1。

表1 兩組相關(guān)指標對比（±s）

表1 兩組相關(guān)指標對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）胃腸功能恢復(fù)時間（d）住院時間（d）治療組（n=54）對照組（n=54）t值P值95.9±37.0 114.9±44.1 6.73＜0.05 2.01±0.51 3.71±0.93 4.21＜0.05 6.92±2.11 10.31±6.12 5.83＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

治療組患者出現(xiàn)胰腺炎、切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）顯著低于對照組（12.96%），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

當前臨床肝膽外科已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用到腹腔鏡技術(shù)，而且臨床療效良好，近年來腹腔鏡外科治療經(jīng)驗積累越來越多，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡探查取石技術(shù)也日益成熟，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明[3]，雙鏡結(jié)石清除率已經(jīng)高達90.9%～100%，而且因為術(shù)中保留了患者的括約肌功能，因此大大降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。常規(guī)開腹手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，而且結(jié)石殘留率也比較高。但是腹腔鏡手術(shù)無法直接鉗取結(jié)石，如果是小膽管結(jié)石或者嵌頓結(jié)石、直徑超過1 cm的結(jié)石，由于取石網(wǎng)籃套的張開受到一定限制，因此取石效果并不是非常理想。就算成功采用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，但是無法從膽管切口取出結(jié)石，只有將切口延長方可取出，但這樣肯定會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，甚至可能需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)取石，這樣會大大增加患者的痛苦[4-5]。近年來，有學(xué)者研究采用腹腔鏡下膽道鏡與體內(nèi)碎石儀聯(lián)合治療膽總管結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)取石安全、有效，術(shù)后也很少出現(xiàn)并發(fā)癥[6]，由此可見雙鏡聯(lián)合體內(nèi)碎石儀治療膽總管結(jié)石是安全、可行的治療方案。本次研究表明，治療組手術(shù)時間(95.9±37.0)min、胃腸功能恢復(fù)時間(2.01±0.51)d及住院時間(6.92±2.11)均明顯短于對照組。治療組患者出現(xiàn)胰腺炎、切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）顯著低于對照組（12.96%)。此結(jié)果能充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，也符合當下的ERAS理念。這和董先元等[7]研究報道中，觀察組手術(shù)時間(96.5±30.6)min、胃腸功能恢復(fù)時間(2.4±0.33)d及住院時間(6.5±2.22)d均明顯短于對照組。治療組患者出現(xiàn)胰腺炎、切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率（5.62%）顯著低于對照組（12.57%)的結(jié)果基本相符。

該研究認為，手術(shù)中劍突下主操作孔穿刺點，比單純膽囊切除下移2～3 cm。以減少持針器與膽總管間的夾角，使持針器與膽總管盡量趨于平行，能明顯降低縫合膽總管難度。且采用相對垂直方向穿刺，避免大角度斜行，以增加操作器械的互動度。有利于膽道鏡進鏡探查，碎石時定位操作[8]。手術(shù)者應(yīng)熟練應(yīng)用膽道鏡操作技術(shù)。而且應(yīng)做到精確碎石，避免反復(fù)操作損傷膽道，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，膽總管結(jié)石采用體內(nèi)微電極碎石儀聯(lián)合雙鏡治療的效果良好?？梢杂行p少并發(fā)癥，縮短患者住院時間。是一種值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用的治療方法。