陶曉敏，胡敏

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215000

由于手術(shù)造成局部組織損傷，引起手術(shù)后患者的難忍疼痛。術(shù)后疼痛常常帶給患者痛苦的感覺和不愉快的體驗。疼痛會影響患者循環(huán)、內(nèi)分泌、消化、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)功能，亦可能誘發(fā)心理和精神障礙、代謝內(nèi)分泌紊亂、免疫功能受損。有研究表明患者術(shù)后疼痛一般發(fā)生在手術(shù)后即刻和麻醉鎮(zhèn)痛效果消失后，手術(shù)后3～7 d會自行緩解，術(shù)后持續(xù)性疼痛的主要原因可能是術(shù)后鎮(zhèn)痛控制不良，和神經(jīng)病理性疼痛的機制相似[1]。

地佐辛是麻醉中常用的鎮(zhèn)痛藥物。作用機制是κ受體完全激動劑，對μ受體既是部分激動劑、也是部分拮抗劑，無典型的受體依賴[2]。地佐辛與嗎啡有類似的抑制呼吸作用，但其特點為成癮性小，起效快速。藥物肌肉注射30 min內(nèi)起效，靜脈注射15 min內(nèi)起效。

地佐辛導(dǎo)致的皮膚瘙癢癥狀、惡心嘔吐均少于嗎啡[2]。國內(nèi)大范圍地將該藥物用于術(shù)前患者的預(yù)防性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜給藥。該研究立足于婦科下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物選擇。方便收集 2013年4月—2015年12月在該院行擇期全麻下婦科下腹部手術(shù)治療的病例120例，評價地佐辛與嗎啡鎮(zhèn)痛的作用及安全性。為患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集在該院行擇期全麻下婦科下腹部手術(shù)治療的病例120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①征得患者同意并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；②臨床確診需實施婦科開腹下腹部手術(shù)；③術(shù)前檢查顯示正常，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有麻醉禁忌證或麻醉相關(guān)藥物過敏史；②既往有心肺疾病或肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病史；③10 d內(nèi)服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類或其他影響手術(shù)安全的藥物。數(shù)字表法隨機將患者分組，每組40例。3組分別為低劑量組(D1)、高劑量組(D2)和嗎啡組(M)。地佐辛低劑量組年齡 32～69 歲，平均 (47.7±7.1)歲，體質(zhì)量（48～72）kg，平均體質(zhì)量 (53.8±5.68)kg；地佐辛高劑量組年齡32～69 歲，平均年齡(52.4±10.2)歲，體質(zhì)量 52～ 69 kg，平均體質(zhì)量(52.5±6.5)kg；嗎啡組年齡 30～70歲，平均年齡(48.8±3.6)歲。體質(zhì)量 51～74 kg，平均體質(zhì)量(55.0±5.77)kg。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

咪達唑侖注射液 （力月西H10980025）靜脈注射0.05 mL/kg，20 min后進行誘導(dǎo)麻醉，方法為芬太尼（H20113508）3.0 μg/kg、異丙酚（H20130535）1.5 mL/kg（1.5 mL/kg）、維庫溴銨 (H20040423)0.1 mL/kg。 氣管插管，術(shù)中維持用藥。PCIA泵在縫合表皮切口結(jié)束時開放。地佐辛低劑量組(D1)及高劑量組(D2)藥品均為地佐辛（H20080329），D1 組劑量 40 mg，D2 組劑量 60 mg，M 組為藥品嗎啡40 mg，加0.9%氯化鈉溶液使總量達100 mL。以負(fù)荷劑量-持續(xù)注射-PCIA（LCP）模式給藥:設(shè)置負(fù)荷劑量2.5 mL，持續(xù)劑量1 mL/H及PCIA注入量(1 mL/次)，用藥時間為5 min。術(shù)后待患者自然清醒后，拔掉氣道內(nèi)插管。

1．3 觀察指標(biāo)

患者在婦科下腹部手術(shù)后 4、8、16、24、48 h鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。各個時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR），呼吸率（RR）、血氧飽和度（SpO2）?；颊咝g(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間并觀察記錄發(fā)生不良反應(yīng)情況。Ramsay評分進行鎮(zhèn)靜程度評估：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可以被喚醒；5分為對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，不可喚醒。其中 2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[3]。視覺模擬評分(VAS評分)進行疼痛程度評估：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[3]。觀察患者發(fā)生不良反應(yīng)情況。記錄肛門恢復(fù)排氣時間。

1．4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組患者MAP、HR、RR及SpO2%變化(±s)

表2 3組患者MAP、HR、RR及SpO2%變化(±s)

?

表1 一般情況(±s)

表1 一般情況(±s)

組別 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時間(min)D2組（n=40）D1組（n=40）M 組（n=40）52.4±10.2 47.7±7.1 48.8±3.6 52.5±6.5 53.8±5.68 55.0±5.77 103.6±37.6 104.3±31.26 110.5±48.65

表3 3組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較[(±s)，分]

表3 3組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較[(±s)，分]

?

續(xù)表3

2 結(jié)果

2．1 一般情況

年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

3 組患者術(shù)后 4、8、16、24、48 h 的 MAP、RR、HR 和SpO2%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

3組術(shù)后 4、8、16、24和 48 h的 VAS評分及 Ramsay評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 3。

2.3 綜合滿意度

術(shù)后滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者對PCIA滿意度評價[n（%）]

2．4 不良反應(yīng)觀察

D1和D2組皮膚瘙癢0及1例，惡心嘔吐2及5例，無尿潴留發(fā)生。M組皮膚瘙癢11例，惡心嘔吐10例，尿潴留0例。M組不良反應(yīng)發(fā)生率(55.0%)明顯高于D1和D2組。D1和D2組與M組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。肛門恢復(fù)排氣時間，M組與D1組比較、D2組與D1組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。3組患者均未發(fā)生呼吸抑制。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生比較

表6 排氣恢復(fù)時間比較[(±s)，min]

表6 排氣恢復(fù)時間比較[(±s)，min]

注：*M組與D1組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。**D2組與D1組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別排氣時間D1 組（n=40）D2 組（n=40）M 組（n=40）28.43±5.43（37.71±6.78）**（35.42±6.19）*

3 討論

婦科的手術(shù)以下腹部手術(shù)為主，腹腔鏡手術(shù)近幾年來發(fā)展迅速。腹腔鏡具有痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)點。雖然婦科很多手術(shù)都可以通過腹腔鏡進行操作，但傳統(tǒng)的婦科手術(shù)在手術(shù)治療中仍是不可或缺的。腹腔盆腔腫塊巨大，上界超過臍水平或大于孕4個月的子宮體積時不宜進行腔鏡手術(shù)。因為巨大腫塊位于盆腹腔內(nèi)干擾手術(shù)視野，局部空間受限，穿刺針及手術(shù)過程中的氣腹壓力均可能引起腫塊破裂。多次手術(shù)或炎癥感染可能造成的盆腹腔臟器致密粘連也不適合進行腔鏡手術(shù)。在腔鏡分離粘連過程中容易造成膀胱、輸尿管和腸管等重要臟器或組織的損傷。以上情況為婦科開腹手術(shù)的適應(yīng)癥，仍需要通過傳統(tǒng)開腹手術(shù)解決。

婦科下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療效果引起了婦科手術(shù)醫(yī)師的重視。患者有可能因為害怕切口疼痛而延緩及減少術(shù)后的適量活動，從而發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、甚至深靜脈血栓等合并癥和并發(fā)癥。手術(shù)后下腹部切口疼痛可能會引起煩躁、惡心嘔吐、睡眠不佳等癥狀，延長手術(shù)后患者的恢復(fù)時間。部分患者可能出現(xiàn)在非手術(shù)操作部位疼痛，此類疼痛有可能更加劇烈。手術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能消除患者不適感，益于術(shù)后的休息恢復(fù)。安全有效的鎮(zhèn)痛能減少發(fā)生損害的應(yīng)激反應(yīng)，使發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率大大降低。所以，患者術(shù)后的采用有效安全鎮(zhèn)痛治療是非常需要的。研究證實，嗎啡是μδκ受體有激動劑[4]。臨床上被廣泛應(yīng)用，具有鎮(zhèn)痛良好，作用時間長的特點，是公認(rèn)的一線使用的靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）藥物。但是因為嗎啡是μ受體的激動劑，使用過程中會產(chǎn)生μ受體依賴，造成不良反應(yīng)，所以在臨床使用中存在局限[5-6]。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢和惡心嘔吐。地佐辛作用機制是κ受體完全激動劑，對μ受體既是部分激動劑、也是部分拮抗劑，無典型的μ受體依賴[7-8]。當(dāng)血藥濃度大于 5～9 ng/mL時，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[9]。研究表明，地佐辛可對使大腦中樞的興奮性降低，興奮迷走神經(jīng)。大腦中樞分泌乙酰膽堿增加，IL-8炎性細(xì)胞因子的釋放減少而減輕疼痛[9]。地佐辛在鎮(zhèn)痛效果方面與嗎啡相當(dāng)，卻不產(chǎn)生欣快感[10]。地佐辛藥效迅速是使用中的特點之一，常見的副作用輕微。地佐辛發(fā)生呼吸抑制在治療劑量下一般不會出現(xiàn)。因此地佐辛使用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，相較于嗎啡在患者安全性、耐受性和副作用發(fā)生方面有很大優(yōu)勢[10]。

該研究證實，婦科下腹部手術(shù)后使用地佐辛與嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，通過VAS評分及Ramsay評分，作用比較無差異。地佐辛在婦科下腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中不良反應(yīng)發(fā)生率，低劑量組、高劑量組和嗎啡組分別為5.0%、15.0%和55.0%，表明地佐辛鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于嗎啡。低劑量地佐辛患者惡心、嘔吐發(fā)生情況（2例）低于使用高劑量患者（5例）。該研究證明地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛有效性與嗎啡相似，安全性優(yōu)于嗎啡。以上研究結(jié)果和國內(nèi)相關(guān)研究一致[2-3，10]。

綜上所述，由該研究可以看出地佐辛可以安全有效應(yīng)用于婦科下腹部術(shù)后患者PCIA，而且安全性遠遠高于傳統(tǒng)藥物嗎啡。在現(xiàn)有的研究結(jié)果基礎(chǔ)上，擴大研究的樣本量。地佐辛在術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛治療中具有良好的實際應(yīng)用價值，具有廣闊的臨床發(fā)展前景。