謝琳媛，厲竟，王秀琴

浙江大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院心血管超聲中心，浙江杭州 310000

瓣周漏便是人工瓣膜置換術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其總體發(fā)生率約為2%-17%，而主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生率約1%-3.5%[1-3]。常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（2DTTE）已經(jīng)作為常規(guī)篩查手段被廣泛應(yīng)用，而經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3D-TEE）可實(shí)時(shí)提供動(dòng)態(tài)三維圖像，可給予臨床更詳盡的參考信息。該文回顧性分析201 5年3月—2018年3月該院收治的15例患者為研究對(duì)象，對(duì)比研究技術(shù)在人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏診斷應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析因人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受瓣周漏修補(bǔ)手術(shù)或再次換瓣術(shù)的患者共15例。其中男性11例，女性4例，年齡 29～68 歲，平均（52.8±7.6）歲。 首次手術(shù)置換人工機(jī)械瓣14例，置換人工生物瓣1例。

1.2 儀器與方法

所有病例均在手術(shù)前接受2D-TTE檢查及RT-3D-TEE檢查。采用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz以及X7-2T經(jīng)食道矩陣多平面實(shí)時(shí)三維探頭，頻率2～7 MHz。所有患者取平臥或左側(cè)臥位，連接體表同步心電圖，先行2D-TTE檢查，然后在口服利多卡因?qū)ρ屎聿窟M(jìn)行麻醉狀態(tài)下進(jìn)行RT-3D-TEE檢查。檢查時(shí)食管探頭插入深度距離門齒約30～40 cm，在0～180°調(diào)整晶片角度或旋轉(zhuǎn)探頭。首先行多平面二維及彩色多普勒掃查，當(dāng)二維清晰顯示人工瓣膜瓣架及瓣葉時(shí)，選擇主動(dòng)脈瓣所在區(qū)域并調(diào)節(jié)取樣框大小和位置 （要求完整包括人工瓣膜瓣環(huán)及周邊組織結(jié)構(gòu)），適當(dāng)調(diào)整三維額灰階增益，采用3DZoom成像模式留取并存儲(chǔ)三維圖像。保存圖像，并進(jìn)行切割和分析，判斷瓣周漏的位置、累及范圍、瓣周返流程度，觀察有無瓣周膿腫或贅生物，對(duì)比手術(shù)所見。

2 結(jié)果

2.1 瓣周漏診斷及程度判斷比較

經(jīng)手術(shù)證實(shí)的全部15例人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏，RT-3D-TEE全部診斷正確。2D-TTE正確診斷瓣周漏7例，診斷疑似瓣周漏5例，瓣周漏誤診為主瓣內(nèi)返流2例，漏診瓣周漏1例。除了漏診的1例，14例患者2DTTE與RT-3D-TEE在返流程度判斷上沒有明顯出入。

2.2 瓣周漏位置及破口范圍判斷比較

在2D-TTE確診或高度懷疑的11例瓣周漏中，3例破口位于右冠瓣區(qū)，1例破口位于左冠瓣區(qū)，3例有多個(gè)破口或破口范圍較大超過單個(gè)瓣葉所在區(qū)域，4例分區(qū)不明確。RT-3D-TEE診斷明確的所有13例瓣周漏，3例位于右冠瓣區(qū)，2例位于左冠瓣區(qū)，4例位于無冠瓣區(qū)，4例有多個(gè)破口或破口范圍較大超過單個(gè)瓣葉所在區(qū)域。所有患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)，主瓣人工瓣瓣周漏破口位置與范圍與RT-3D-TEE診斷基本一致。

2.3 瓣周其他情況的判斷

手術(shù)證實(shí)，所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例，合并瓣環(huán)部分脫位3例，合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣1例。2D-TTE正確診斷瓣周膿腫1例，診斷瓣環(huán)部分脫位2例，合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣的病例漏診主瓣機(jī)械瓣瓣周漏。RT-3D-TEE全部診斷正確。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，心臟瓣膜置換術(shù)后，發(fā)生瓣周漏主要與以下因素有關(guān)：①與瓣膜自身病變嚴(yán)重程度有關(guān)，瓣膜與瓣環(huán)鈣化、瓣周組織水腫等原因均可導(dǎo)致瓣周漏發(fā)生；②與外殼操作技術(shù)相關(guān)，如針距太大、線結(jié)過松等；③術(shù)后發(fā)生感染等，也可造成瓣周漏。該文通過對(duì)比研究TTE與RT-3D-TEE技術(shù)在人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏患者的診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)RT-3D-TEE技術(shù)與傳統(tǒng)2D-TTE技術(shù)相比，檢查結(jié)果更加精準(zhǔn)可靠。由以上結(jié)果可知，所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例，合并瓣環(huán)部分脫位3例，合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣1例，RT-3D-TEE對(duì)合并有瓣周膿腫或瓣環(huán)部分脫位的診斷準(zhǔn)確度高于2D-TTE，這與李華等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，RT-3D-TEE對(duì)合并有瓣周膿腫或瓣環(huán)部分脫位的診斷中，瓣周漏合并瓣周膿腫1例，合并瓣環(huán)部分脫位4例，合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣2例，與手術(shù)結(jié)果基本一致，與該文所得結(jié)果相近。

有研究證明，RT-3D-TEE能在0～180度范圍內(nèi)多角度多方位對(duì)目標(biāo)進(jìn)行觀察，并對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)及血流異常做出診斷，能更明確區(qū)分來著瓣環(huán)內(nèi)外的血流信號(hào)，保證其在確診瓣周漏及判斷程度上有更高的準(zhǔn)確度。且RT-3D-TEE技術(shù)在圖像分辨率有了極大的提升，在獲取目標(biāo)結(jié)構(gòu)的整體實(shí)時(shí)三維圖像后，通過切割、旋轉(zhuǎn)等圖像處理，顯示漏孔的位置，部分患者可清楚顯示因瓣周漏沖擊而在瓣環(huán)及瓣周組織之間形成的半月形間隙（圖1）。通過旋轉(zhuǎn)還能夠模仿手術(shù)視野，直接向外科醫(yī)師展示漏孔位置、大小及與周邊組織的關(guān)系。不僅可以顯示瓣葉或瓣環(huán)上附著的細(xì)小異?；芈?，還可通過切割顯示異常不規(guī)則漏道或膿腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可清楚觀察脫位瓣環(huán)的活動(dòng)度（圖2）。

圖1 箭頭所示下方區(qū)域?yàn)榘曛苈┢瓶谒谖恢萌斯ぶ鲃?dòng)脈瓣環(huán)與瓣周組織之間的月牙形間隙，該病例破口范圍較大，月牙形間隙跨過多個(gè)瓣區(qū)，其間可見縫線。

圖2 星號(hào)所示為二尖瓣，箭頭所示為部分脫位一側(cè)的人工主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)隨心搏擺動(dòng)的位置變化，靠近二尖瓣一側(cè)的人工瓣環(huán)附著位置不隨心搏而移動(dòng)。

綜上所述，2D-TTE作為人工瓣膜置換術(shù)后功能評(píng)估的常規(guī)技術(shù)手段，對(duì)人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏的診斷已具有一定的準(zhǔn)確度，但RT-3D-TEE具有對(duì)人工瓣膜進(jìn)行多方位觀察和顯示整體觀圖像的優(yōu)勢(shì)，是對(duì)2D-TTE的有益補(bǔ)充，因此，如發(fā)現(xiàn)輕度以上人工主動(dòng)脈瓣區(qū)的可疑返流，應(yīng)該建議進(jìn)行RT-3D-TEE檢查。