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        經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖診斷主瓣機(jī)械瓣瓣周漏的應(yīng)用價(jià)值

        2018-11-13 02:21:40謝琳媛厲竟王秀琴
        中外醫(yī)療 2018年27期
        關(guān)鍵詞:瓣葉破口主動(dòng)脈瓣

        謝琳媛,厲竟,王秀琴

        浙江大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院心血管超聲中心,浙江杭州 310000

        瓣周漏便是人工瓣膜置換術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其總體發(fā)生率約為2%-17%,而主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后發(fā)生率約1%-3.5%[1-3]。常規(guī)二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(2DTTE)已經(jīng)作為常規(guī)篩查手段被廣泛應(yīng)用,而經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3D-TEE)可實(shí)時(shí)提供動(dòng)態(tài)三維圖像,可給予臨床更詳盡的參考信息。該文回顧性分析201 5年3月—2018年3月該院收治的15例患者為研究對(duì)象,對(duì)比研究技術(shù)在人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏診斷應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)及臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        方便選取并回顧性分析因人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受瓣周漏修補(bǔ)手術(shù)或再次換瓣術(shù)的患者共15例。其中男性11例,女性4例,年齡 29~68 歲,平均(52.8±7.6)歲。 首次手術(shù)置換人工機(jī)械瓣14例,置換人工生物瓣1例。

        1.2 儀器與方法

        所有病例均在手術(shù)前接受2D-TTE檢查及RT-3D-TEE檢查。采用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1探頭,頻率為1~5 MHz以及X7-2T經(jīng)食道矩陣多平面實(shí)時(shí)三維探頭,頻率2~7 MHz。所有患者取平臥或左側(cè)臥位,連接體表同步心電圖,先行2D-TTE檢查,然后在口服利多卡因?qū)ρ屎聿窟M(jìn)行麻醉狀態(tài)下進(jìn)行RT-3D-TEE檢查。檢查時(shí)食管探頭插入深度距離門齒約30~40 cm,在0~180°調(diào)整晶片角度或旋轉(zhuǎn)探頭。首先行多平面二維及彩色多普勒掃查,當(dāng)二維清晰顯示人工瓣膜瓣架及瓣葉時(shí),選擇主動(dòng)脈瓣所在區(qū)域并調(diào)節(jié)取樣框大小和位置 (要求完整包括人工瓣膜瓣環(huán)及周邊組織結(jié)構(gòu)),適當(dāng)調(diào)整三維額灰階增益,采用3DZoom成像模式留取并存儲(chǔ)三維圖像。保存圖像,并進(jìn)行切割和分析,判斷瓣周漏的位置、累及范圍、瓣周返流程度,觀察有無瓣周膿腫或贅生物,對(duì)比手術(shù)所見。

        2 結(jié)果

        2.1 瓣周漏診斷及程度判斷比較

        經(jīng)手術(shù)證實(shí)的全部15例人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏,RT-3D-TEE全部診斷正確。2D-TTE正確診斷瓣周漏7例,診斷疑似瓣周漏5例,瓣周漏誤診為主瓣內(nèi)返流2例,漏診瓣周漏1例。除了漏診的1例,14例患者2DTTE與RT-3D-TEE在返流程度判斷上沒有明顯出入。

        2.2 瓣周漏位置及破口范圍判斷比較

        在2D-TTE確診或高度懷疑的11例瓣周漏中,3例破口位于右冠瓣區(qū),1例破口位于左冠瓣區(qū),3例有多個(gè)破口或破口范圍較大超過單個(gè)瓣葉所在區(qū)域,4例分區(qū)不明確。RT-3D-TEE診斷明確的所有13例瓣周漏,3例位于右冠瓣區(qū),2例位于左冠瓣區(qū),4例位于無冠瓣區(qū),4例有多個(gè)破口或破口范圍較大超過單個(gè)瓣葉所在區(qū)域。所有患者經(jīng)手術(shù)證實(shí),主瓣人工瓣瓣周漏破口位置與范圍與RT-3D-TEE診斷基本一致。

        2.3 瓣周其他情況的判斷

        手術(shù)證實(shí),所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例,合并瓣環(huán)部分脫位3例,合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣1例。2D-TTE正確診斷瓣周膿腫1例,診斷瓣環(huán)部分脫位2例,合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣的病例漏診主瓣機(jī)械瓣瓣周漏。RT-3D-TEE全部診斷正確。

        3 討論

        研究發(fā)現(xiàn)[4-6],心臟瓣膜置換術(shù)后,發(fā)生瓣周漏主要與以下因素有關(guān):①與瓣膜自身病變嚴(yán)重程度有關(guān),瓣膜與瓣環(huán)鈣化、瓣周組織水腫等原因均可導(dǎo)致瓣周漏發(fā)生;②與外殼操作技術(shù)相關(guān),如針距太大、線結(jié)過松等;③術(shù)后發(fā)生感染等,也可造成瓣周漏。該文通過對(duì)比研究TTE與RT-3D-TEE技術(shù)在人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏患者的診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值,發(fā)現(xiàn)RT-3D-TEE技術(shù)與傳統(tǒng)2D-TTE技術(shù)相比,檢查結(jié)果更加精準(zhǔn)可靠。由以上結(jié)果可知,所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例,合并瓣環(huán)部分脫位3例,合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣1例,RT-3D-TEE對(duì)合并有瓣周膿腫或瓣環(huán)部分脫位的診斷準(zhǔn)確度高于2D-TTE,這與李華等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出,RT-3D-TEE對(duì)合并有瓣周膿腫或瓣環(huán)部分脫位的診斷中,瓣周漏合并瓣周膿腫1例,合并瓣環(huán)部分脫位4例,合并二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣2例,與手術(shù)結(jié)果基本一致,與該文所得結(jié)果相近。

        有研究證明,RT-3D-TEE能在0~180度范圍內(nèi)多角度多方位對(duì)目標(biāo)進(jìn)行觀察,并對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)及血流異常做出診斷,能更明確區(qū)分來著瓣環(huán)內(nèi)外的血流信號(hào),保證其在確診瓣周漏及判斷程度上有更高的準(zhǔn)確度。且RT-3D-TEE技術(shù)在圖像分辨率有了極大的提升,在獲取目標(biāo)結(jié)構(gòu)的整體實(shí)時(shí)三維圖像后,通過切割、旋轉(zhuǎn)等圖像處理,顯示漏孔的位置,部分患者可清楚顯示因瓣周漏沖擊而在瓣環(huán)及瓣周組織之間形成的半月形間隙(圖1)。通過旋轉(zhuǎn)還能夠模仿手術(shù)視野,直接向外科醫(yī)師展示漏孔位置、大小及與周邊組織的關(guān)系。不僅可以顯示瓣葉或瓣環(huán)上附著的細(xì)小異?;芈?,還可通過切割顯示異常不規(guī)則漏道或膿腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu),可清楚觀察脫位瓣環(huán)的活動(dòng)度(圖2)。

        圖1 箭頭所示下方區(qū)域?yàn)榘曛苈┢瓶谒谖恢萌斯ぶ鲃?dòng)脈瓣環(huán)與瓣周組織之間的月牙形間隙,該病例破口范圍較大,月牙形間隙跨過多個(gè)瓣區(qū),其間可見縫線。

        圖2 星號(hào)所示為二尖瓣,箭頭所示為部分脫位一側(cè)的人工主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)隨心搏擺動(dòng)的位置變化,靠近二尖瓣一側(cè)的人工瓣環(huán)附著位置不隨心搏而移動(dòng)。

        綜上所述,2D-TTE作為人工瓣膜置換術(shù)后功能評(píng)估的常規(guī)技術(shù)手段,對(duì)人工主動(dòng)脈瓣瓣周漏的診斷已具有一定的準(zhǔn)確度,但RT-3D-TEE具有對(duì)人工瓣膜進(jìn)行多方位觀察和顯示整體觀圖像的優(yōu)勢(shì),是對(duì)2D-TTE的有益補(bǔ)充,因此,如發(fā)現(xiàn)輕度以上人工主動(dòng)脈瓣區(qū)的可疑返流,應(yīng)該建議進(jìn)行RT-3D-TEE檢查。

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