楊生河

鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鹽城 224000

開顱去骨瓣減壓術(shù)后，常伴不同程度的腦膨出。大部分隨著病情好轉(zhuǎn)會逐漸恢復至正常壓力外觀[1]。但受腦積水、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、硬膜下積液等因素影響，部分患者會出現(xiàn)姑息治療難以奏效的頑固性腦膨出。骨窗口的擠壓致使腦組織局部微循環(huán)障礙、嵌頓壞死、腦脊液漏、繼發(fā)感染等，使加重病情甚至造成死亡[2]。常常需要有效干預治療，以快速解除癥狀，改善預后。腰大池引流對稀釋顱內(nèi)出血、降低顱內(nèi)壓、控制顱內(nèi)感染、疝出腦組織回納、硬膜下積液的吸收具有重要作用[3]。該院近年以此治療開顱術(shù)后頑固性腦膨出患者取得理想效果，現(xiàn)方便選取2014年1月—2018年5月該院80例患者為例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院神經(jīng)外科80例開顱術(shù)后頑固性腦膨出患者為研究對象，依據(jù)治療方法分為兩組。實驗組（40例）：男 25 例，女 15例；年齡 15～84 歲，平均年齡（46.2±13.7）歲；顱腦損傷 28例，自發(fā)性腦出血 8例，其他 4 例；術(shù)后腦膨出時間 3～8 d，平均（5.3±2.1）d，膨出超骨窗平面 2.5～6.5 cm，平均（4.8±1.4）cm；合并腦脊液漏16例，顱內(nèi)感染5例。對照組（40例）：男23例，女17 例；年齡 16～82 歲，平均年齡（46.4±13.1）歲；顱腦損傷29例，自發(fā)性腦出血8例，其他3例；術(shù)后腦膨出時間 3～9 d，平均（5.2±2.3）d；腦組織膨出超骨窗平面 2.5～6.0 cm，平均（4.8±1.2）cm；合并腦脊液漏 17 例，顱內(nèi)感染4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①開顱手術(shù)，顱內(nèi)血腫已基本清除；②術(shù)后腦組織隆起，高出骨窗窗面＞2cm，且經(jīng)脫水治療仍不能回納，診斷符合頑固性腦膨出標準[4]；③腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通，顱腦CT可見基底池，腰大池引流適應證；④簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重腦腫脹，中線移位1 cm以上；②患者躁動不配合；③枕骨大孔疝可能；④其他腰大池引流禁忌癥；⑤臨床資料不全。

1.3 方法

實驗組 （腰大池引流）：患者側(cè)臥于硬板床上，曲頸、抱膝、弓背，充分暴露脊柱，增寬椎間隙。以L3～L4椎間隙為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，局部浸潤麻醉，以14號穿刺針穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔，退出針芯，經(jīng)穿刺針向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入腰椎硅膠管，置入約10 cm左右，觀察腦脊液流出通暢后，退出穿刺針，常規(guī)固定導管，遠端連接美敦力腰大池引流裝置，做持續(xù)引流，每日引流量150～200 mL，合并顱內(nèi)感染者每日引流管鞘內(nèi)注射有效抗生素，積極消除顱內(nèi)炎癥。

對照組 （間斷腰穿排放腦脊液）：患者靜脈滴注20%甘露醇125 mL降低顱內(nèi)壓，用藥后30 min內(nèi)行腰椎穿刺引流，每日穿刺頻率1～2次，緩慢引流腦脊液15～30 mL，合并感染者同期應用有效抗生素消除顱內(nèi)炎癥。

1.4 觀察指標與評價標準

觀察兩組腦組織回納時間 （腦組織低于骨窗平面）。術(shù)后隨訪3個月，以日常生活能力量表 (ADL)[5]評定兩組神經(jīng)功能改善情況，統(tǒng)計兩組復發(fā)率。ADL包括軀體生活自理能力和工具性日常生活自理能力兩方面評價內(nèi)容，共計14條目，采用4級評分，評分范圍14～56分，量表得分小于16分為完全正常，高于16分提示神經(jīng)功能下降，得分越高，功能障礙越明顯。腦膨出復發(fā)標準：引流后腦組織回納至低于骨窗平面后再一次膨出。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

實驗組腦組織回納時間短于對照組，治療后隨訪ADL評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。實驗組1例腦膨出復發(fā)（2.5%），對照組2例腦膨出復發(fā)（5.0%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.750，P=0.086）。

表1 兩組療效比較（±s）

表1 兩組療效比較（±s）

組別 腦組織回納時間（d） ADL評分（分）實驗組（n=40）對照組（n=40）t值P值5.4±1.6 8.9±2.2 4.581 0.037 20.8±3.7 24.6±5.4 4.093 0.041

3 討論

頑固性腦膨出是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后比較常見的一種嚴重并發(fā)癥，具有起病急、變化快的特點，腦膨出后嵌頓于骨窗會增加局部壓迫，造成腦組織缺血缺氧性損害，加重神經(jīng)損傷[6]。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須及時處理，以改善預后，促進患者早期康復。引起開顱術(shù)后頑固性腦膨出的原因復雜，主要包括廣泛腦挫裂傷及水腫、引起遲發(fā)性出血、手術(shù)創(chuàng)傷、腦積水、硬膜下積液、感染等[7]。

腰大池引流是臨床治療腦膨出的常用方法。通過持續(xù)腰大池腦脊液引流，有助于控制顱壓在正常水平，稀釋顱內(nèi)出血以減輕血性腦脊液刺激腦及腦膜，促進腦脊液循環(huán)吸收，從而改善腦缺血狀態(tài)，緩解血管痙攣，減輕水腫，達到治療效果。與傳統(tǒng)間斷腰穿排放腦脊液相比，其應用優(yōu)勢包括以下幾點：①一次置管引流，操作簡單安全，患者帶管時間長，無需反復穿刺，不易堵管、脫管，創(chuàng)傷小，痛苦少，成功率高，感染率低；②持續(xù)腰大池引流能夠保持腦脊液循環(huán)通常，符合生理規(guī)律，引流速度可控，流速緩慢且均勻，能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成顱內(nèi)低壓，造成明顯顱內(nèi)壓力差，引起腦膨出復發(fā)或腦疝等并發(fā)癥風險大大降低；③經(jīng)導管取樣送檢或治療更方便，特別是對于顱內(nèi)感染患者，鞘內(nèi)注射有效抗生素可直接送達感染部位，無需通過血腦屏障，局部作用效果更強。該次臨床研究中，實驗組腦組織回納時間 （5.4±1.6）d， 術(shù)后ADL （20.8±3.7）分，均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與文獻[8]報道的腰大池引流后腦組織恢復正常壓力外觀時間 （5.2±1.1）d及術(shù)后日常生活自理能力評分（21.0±3.5）分相近，肯定了腰大池引流消退腦腫脹、治療腦膨出的作用效果。值得注意的是，受腦積水、硬膜下積液、彌漫性腦腫脹等因素影響，部分患者引流后回納腦組織再膨出，該次臨床研究實驗組腦膨出復發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。此類患者長時間顱內(nèi)壓增高，腦組織向壓力低的骨窗處膨出受壓，造成腦組織壞死液化，可產(chǎn)生不可逆繼發(fā)損害，甚至造成腦室貫通畸形，引流同時可予以骨窗加壓包扎，必要者予以V-P分流手術(shù)，以改善腦組織生存環(huán)境，降低致殘致死風險。

綜上所述，腰大池引流治療開顱術(shù)后頑固性腦膨出起效迅速、效果確切，對改善患者預后、促進神經(jīng)功能恢復具有積極作用，值得推廣使用。