吳行才，唐能章

福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院康復科，福建龍巖 364000

吞咽障礙是一個總的癥狀名稱，是指食物從口到胃的生理過程發(fā)生障礙，輕者僅感吞咽不暢，重者滴水難進。隨著我國人口老齡化進展，心腦血管疾病發(fā)病率逐年上升。而腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發(fā)率高，占腦血管疾病患者的40%左右[1]。吞咽障礙可導致脫水、營養(yǎng)不良、誤吸和吸入性肺炎，吸入性肺炎可以使患者病情加重甚至引起死亡[2]。目前針對卒中后吞咽障礙患者主要采取電刺激及針灸治療、器官運動訓練、感覺促進綜合訓練、攝食直接訓練的方式。在卒中早期的吞咽訓練過程中，對于卒中后吞咽障礙患者往往采取留置胃管的方式進行營養(yǎng)支持。而對于部分卒中后非嚴重吞咽障礙患者往往由于舒適度、心理等方面因素往往拒絕留置胃管，由經(jīng)口進食的方式補充水分及營養(yǎng)，此類患者在經(jīng)口進食時往往有反復嗆咳導致腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，嚴重影響患者康復訓練，延長患者住院時間，增加家庭及社會負擔。

食物增稠劑主要成分是黃原膠或者變性淀粉，它加入流質(zhì)或半流質(zhì)液體中可調(diào)節(jié)食物粘稠度，也可加入固體中并加入適量水分使固體食物不易松散，能減輕誤吸及訓練吞咽功能。2016年1—12月對82例卒中后非嚴重吞咽障礙患者在早期吞咽訓練過程中分別采用常規(guī)食物和食物增稠劑調(diào)配食物兩種不同喂養(yǎng)食物，以比較兩組患者吞咽障礙恢復情況及腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院腦卒中單元收治的急性腦卒中伴吞咽障礙患者120例，所有患者按洼田俊夫飲水試驗（30 mL溫水）進行吞咽評估，評定等級：Ⅰ級：5 min內(nèi)一次咽下，無嗆咳；Ⅱ級：＞5 min內(nèi)一次咽下，無嗆咳，或者分2次飲盡無嗆咳；III級：能一次咽下，但有嗆咳；IV級：需分二次咽下，且有嗆咳；V級：嗆咳多次發(fā)生，不能飲盡。選擇吞咽功能在Ⅲ～Ⅳ級的患者共82例，隨機分成對照組和試驗組。對照組男26例，女16例，年齡53～79歲，平均年齡（64.5±3.6）歲；其中腦梗死33例，腦出血9例；病程 12～53 d，平均病程（31.05±18.27）d；所有患者進行洼田俊夫飲水試驗，其中III級22例，IV級20例。試驗組男24例，女16例，年齡51～78歲，平均年齡（61.4±5.2）歲；其中腦梗死 32例，腦出血 8例；病程14～52 d，平均病程（30.14±17.26）d，洼田俊夫飲水試驗檢查，其中III級24例，IV級16例。兩組患者年齡、性別、病程、病變性質(zhì)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床資料

納入標準：①符合第四次全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②符合實用神經(jīng)科診斷治療學對吞咽障礙的診斷標準[4]；③洼田飲水試驗吞咽功能Ⅲ～Ⅳ級；④患者均知曉該次研究，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①腦卒中后合并意識障礙、癡呆、精神障礙而不能配合行相關(guān)評估及治療者；②合并有嚴重心、肝、腎疾病等生命征不穩(wěn)定者；③發(fā)病前存在肺部感染者。腦卒中相關(guān)性肺炎觀察時間段及診斷標準[5]：兩組均于治療中1～4周內(nèi)按以下標準診斷腦卒中相關(guān)性肺炎：包括發(fā)病前有明顯誤吸史，X線胸片出現(xiàn)新的斑片狀或間質(zhì)性侵潤性陰影并同時伴有下列任意2項者：①發(fā)熱（體溫＞38.3°C或較前升高＞1°C）；②新近出現(xiàn)咳嗽、濃痰或痰量明顯增多；③肺部啰音新出現(xiàn)或增多；④白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高者（WBC＞10×109/L 或＜4×109/L）。 該次研究通過倫理委員會批準，患者和家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)內(nèi)科治療及吞咽康復訓練。常規(guī)內(nèi)科治療包括改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，缺血性卒中患者配合抗栓/抗凝及調(diào)脂治療。吞咽康復訓練包括吞咽器官運動訓練、感覺促進綜合訓練、直接攝食訓練、神經(jīng)肌肉低頻電刺激、針灸治療。訓練30 min/次，1次/d，5次/周。進食時要求患者坐位或者30°仰臥位。對照組患者進食食物包括：水、半流質(zhì)、固體食物，但固體食物盡可能選用較軟食物，試驗組患者進食食物：在對照組患者進食食物中加入適量食物增稠劑，把水、半流質(zhì)食物調(diào)配成花蜜狀或者蜂蜜狀食物，在固體食物中加入食物增稠劑調(diào)配成具有一定粘性、非松散狀態(tài)食物。進食后兩組患者均需清潔口腔，并保持坐位或者半臥位1～2 h。

1.4 觀察指標

兩組均在治療前及治療后4周行洼田飲水實驗評定分級，治愈：吞咽障礙消失（洼田飲水試驗1級）；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上；無效：治療前后洼田飲水試驗評級無變化。4周后計算每組的總有效率 （治愈和有效之和）。并計算所有患者4周內(nèi)新發(fā)的肺炎的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后洼田飲水實驗評定均較治療前有提高，試驗組總有效率為90.00%，明顯高于對照組71.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=4.499，P=0.033 9＜0.05），試驗組4周內(nèi)發(fā)生肺炎患者發(fā)生率17.50%，明顯低于對照組38.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.306 0，P=0.037 9 ＜0.05）。

表1 2組療效比較

表2 2組患者4周內(nèi)肺炎發(fā)生率

3 討論

吞咽障礙患者除了生活質(zhì)量受嚴重影響外，與卒中相關(guān)的不良事件發(fā)生率明顯升高，其危害在于由于吞咽障礙患者不能正常進食而導致患者營養(yǎng)不良，抵抗力下降。且吞咽功能障礙是腦卒中相關(guān)性肺炎的重要獨立危險因素，與腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[6]，誤吸嚴重者可導致窒息而危及生命。吞咽障礙造成誤吸等吞咽安全問題，不僅與口、咽、喉、會厭的神經(jīng)和/或肌肉活動有關(guān)，與食團的物理性狀也有關(guān)[7]。卒中后吞咽障礙患者最容易發(fā)生誤吸的是稀液體，最容易吞咽的食物是密度均勻，有適當粘性且不容易松散，通過咽部及食道時容易變形，不易殘留在粘膜上的食物。神經(jīng)源性吞咽障礙患者進食稀流質(zhì)時易產(chǎn)生誤吸、滲漏等癥狀，而增加食團粘度可顯著增加吞咽障礙患者進食的安全性。

腦卒中后吞咽障礙患者急性期通常通過長期留置胃管鼻飼方式獲取營養(yǎng)支持，急性期過后患者吞咽功能通常部份恢復，但仍存在不同程度誤吸，此后如果患者繼續(xù)采用長期鼻飼的方式提供營養(yǎng)支持，雖可以減少誤吸風險，滿足液體及營養(yǎng)成分攝入，但是它改變了進食的生理過程，導致吞咽肌肉的廢用性萎縮，使吞咽功能進一步退化，并可能影響吞咽康復訓練效果。并且患者留置鼻飼管期間因鼻咽部癢痛、惡心嘔吐、咳嗽咳痰等不適常拒絕插鼻飼管，更何況患者長期留置鼻飼管失去進食的樂趣并且形象不美觀，引起患者自尊心受挫以及對自我價值的懷疑等心理影響，導致患者不愿意插鼻飼管或非計劃性拔管，從而導致營養(yǎng)不良事件及肺部感染發(fā)生率大大提高，因此采用食物增稠劑調(diào)配食物成稠糊狀或軟粘固體經(jīng)口進食。既滿足了營養(yǎng)需求,又鍛練了吞咽肌肉、增加患者自信心，提高患者康復訓練依從性，促進吞咽功能恢復。

食物增稠劑主要成份是黃原膠或者變性淀粉，前者是一種由假黃單胞菌屬以碳水化合物為主要原料發(fā)酵產(chǎn)生的單胞多糖，基本不會被人體吸收，從腸道排出體外；后者是以天然淀粉為原料，經(jīng)物理、化學、酶的方法處理后改變了淀粉顆粒的結(jié)構(gòu)，得到的適于某種特定運用的淀粉降解物或衍生物。將黃原膠或者變性淀粉添加到液體中可增加液體粘稠度，添加到固體食物中可防止食物松散，以達到輔助進食減少嗆咳和降低誤吸風險的目的，將不同劑量的增稠劑加入水、湯汁或者碾碎的飯菜中攪拌均勻，待溶解后即可調(diào)制成不同粘稠度的食物。該次研究中，試驗組吞咽障礙治療的總有效率90.00%、肺炎發(fā)生率17.50%對比對照組數(shù)值，差異有統(tǒng)計學意義；在王月楠等[8]研究中，干預(yù)組有效率92.2%高于對照組的62.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），和該次結(jié)果比較一致，證實可提升護理質(zhì)量。

該研究在對卒中后吞咽功能障礙患者進行常規(guī)吞咽功能訓練基礎(chǔ)上，通過采用食物增稠劑調(diào)配食物，改變食物物理性狀，使之具有一定的粘度，通過正常的吞咽生理過程攝食，既補充了水分及營養(yǎng)成分，有鍛煉了吞咽功能，使吞咽訓練效果明顯提提高，試驗組患者洼田飲水實驗評定均較治療前有提高，且總有效率高于對照組，并且大大降低了嗆咳、誤吸的發(fā)生率，減少卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，保證了患者足夠水分及各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。

需要注意的是食物增稠劑可能會影響口服降糖、降壓藥物的藥代動力學，導致血壓、血糖波動，在臨床上需監(jiān)測相應(yīng)指標情況。另外，該試驗尚存在一定的不足之處，受條件所限，該研究量本偏小，觀察期短，未能引入電視熒光吞咽功能檢查評定治療效果，尚需進一步臨床研究。