徐 兵，虎瓊?cè)A，李金龍，肖 強(qiáng)，歐陽(yáng)晨波，周宗科

（1.四川省成都市第二人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610017；2.四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院， 四川 成都 610041）

快速康復(fù)理念的宗旨在于通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理的方式降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間，促進(jìn)其康復(fù)。對(duì)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中的出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)[1]。本文對(duì)2010年1月1日至2016年12月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的85例髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行快速康復(fù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月1日至2016年12月31日在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的85例髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其臨床表現(xiàn)符合髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）髖關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度＜30°。3）初次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)治療的依從性較差。2）臨床資料不全。根據(jù)圍手術(shù)期處理方式的差異將這85例患者分為A組（21例）和B組（64例）。兩組患者的年齡、性別比例、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、病因占比、術(shù)前血紅蛋白水平、ASA分級(jí)占比等基線資料相比，P＞0.05。詳見表1。本研究獲得了四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)A組患者進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)期處理。方法是：1）在術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，向其講解進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法。2）在術(shù)前15 min為患者靜脈輸注5 mg/kg的氨甲環(huán)酸，并向其關(guān)節(jié)囊周圍注射適量的羅哌卡因。3）在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防血栓處理和鎮(zhèn)痛處理。對(duì)B組患者進(jìn)行快速康復(fù)治療。方法是：1）在術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)其進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練，4 h/d。對(duì)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療。對(duì)于血色素的水平低于110 g/L的患者，使用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸對(duì)其進(jìn)行抗貧血治療。2）在術(shù)前15 min為患者靜脈輸注5 mg/kg的氨甲環(huán)酸。在術(shù)中，使用浸潤(rùn)有氨甲環(huán)酸的紗布按壓患者的出血點(diǎn)。對(duì)于留置引流管的患者，在其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1 g的氨甲環(huán)酸（保留2 h）。在術(shù)中盡量不要損傷患者的關(guān)節(jié)囊，并對(duì)其進(jìn)行控制性降壓。在患者關(guān)節(jié)囊周圍的深筋膜處注射適量的羅哌卡因。3）在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛（包括對(duì)其進(jìn)行冰敷、讓其口服鎮(zhèn)痛藥、為其肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥及使用六合丹對(duì)其進(jìn)行局部外敷等）。對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防血栓處理、鎮(zhèn)靜及抗焦慮治療、營(yíng)養(yǎng)支持和抗貧血治療。讓患者口服氨甲環(huán)酸，1 g/d，連續(xù)用藥2周。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練（包括被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練）。對(duì)兩組患者進(jìn)行圍手術(shù)期處理的差異見表2。

表1 兩組患者基線資料的比較(Table2 Comparison of basic and baseline data between the two groups)

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期的失血量、引流管的留置率、輸血率、各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲及外展的活動(dòng)度、Harris評(píng)分的改善率、術(shù)后住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用（不包含假體材料費(fèi)）和術(shù)后30 d內(nèi)再入院率。

表2 對(duì)兩組患者進(jìn)行圍手術(shù)期處理的差異(Table1 the different interventions between the two groups )

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本文中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期失血量、輸血率、引流管的留置率的比較

A組患者圍手術(shù)期的失血量平均為（954.71±167.3）ml，其輸血率、引流管的留置率分別為9.1%、74.5%，B組患者圍手術(shù)期的失血量平均為（817.54±178.2）ml，其輸血率、引流管的留置率分別為4.5%、51.5%。B組患者圍手術(shù)期的失血量少于A組患者，其輸血率、引流管的留置率均低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組患者術(shù)后住院的時(shí)間平均為（11.2±1.5）d，其切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為28.5%。B組患者術(shù)后住院的時(shí)間平均為（6.7±1.7）d，其切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為14.1%。B組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于A組患者，其切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、Harris評(píng)分改善率、治療費(fèi)用的比較

A組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度平均為（95.6±4.5）°，其Harris評(píng)分的改善率為51.4%，其治療的費(fèi)用平均為（14681.81±3413.76）元。B組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度平均為（105.2±5.6）°，其Harris評(píng)分的改善率為62.9%，其治療的費(fèi)用平均為（20901.39±3110.54）元。B組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度大于A組患者，其Harris評(píng)分的改善率及治療的費(fèi)用均高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組患者其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者出院時(shí)髖關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)度、血栓的發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)假體脫位的發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)再入院率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較(Table3 Comparison of observation indicators between the two groups)

3 討論

對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行快速康復(fù)治療的主要措施包括：圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛管理、輔助鎮(zhèn)靜及血液管理等。多項(xiàng)臨床研究表明，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行快速康復(fù)治療能夠顯著減少其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少其術(shù)中的出血量，降低其輸血率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院的時(shí)間，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后[1]。筆者認(rèn)為，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)、血液管理及鎮(zhèn)痛管理的作用如下：1）在術(shù)前，髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度和外展活動(dòng)度通常較差，且常存在髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。對(duì)此病患者進(jìn)行術(shù)前等長(zhǎng)肌肉收縮訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)其肌肉的力量，有利于術(shù)后其髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。在術(shù)后，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行主被動(dòng)屈曲、外展髖部等康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的恢復(fù)。2）髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者常存在貧血的情況[3]。對(duì)于血色素的水平低于110 g/L的患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸對(duì)其進(jìn)行抗貧血治療能夠改善其因手術(shù)創(chuàng)傷而發(fā)生的造血功能抑制[4]。接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者其手術(shù)的切口較長(zhǎng)，術(shù)中的出血量較多[5]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行血液管理[6-8]。本研究的結(jié)果顯示，接受血液管理的B組患者其圍手術(shù)期的失血量少于A組患者，其輸血率、引流管的留置率均低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行血液管理的效果較為理想，有利于其術(shù)后恢復(fù)。3）接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后疼痛癥狀，從而可影響其術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究的結(jié)果顯示，接受鎮(zhèn)痛管理的B組患者其術(shù)后住院的時(shí)間短于A組患者，其出院時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度大于A組患者，其Harris評(píng)分的改善率高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理能夠促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短其住院的時(shí)間。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行快速康復(fù)治療能夠降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。這與本研究的結(jié)果相符。本研究的結(jié)果顯示，B組患者切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對(duì)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者進(jìn)行快速康復(fù)治療能夠促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短其住院的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。