陳芳

[摘要] 目的 探討原發(fā)于子宮體的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的臨床病理特征、鑒別診斷及治療方法。 方法 查閱該院病理科2009年7月—2017年7月所有淋巴瘤病例，找到1例2015年診斷的原發(fā)于子宮體的DLBCL的資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 鏡下瘤細(xì)胞大小一致，形似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞。免疫組化顯示CD20（+）、LCA（+），Ki-67（>80%+）。B細(xì)胞淋巴瘤基因重排檢測(cè)陽性。 結(jié)論 原發(fā)于子宮體的DLBCL很罕見，其診斷和鑒別主要依靠病理組織學(xué)、免疫組化和分子病理。R-CHOP方案是首選治療方案。

[關(guān)鍵詞] 子宮體；原發(fā)的；淋巴瘤；大B細(xì)胞；臨床病理

[中圖分類號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（c）-0028-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinicopathological characteristics， differential diagnosis and treatment of diffuse large B-cell lymphoma （DLBCL） originating in the uterus. Methods Check our hospital pathology department from July 2009 to July 2017 all cases of lymphoma， find a case of the diagnosis of DDBCL originating in the uterus in 2015， and review the relevant literature. Results Microscopically， the tumor cells are uniform in size and resemble the central mother cells and immune mother cells. Immunohistochemistry showed CD20 （+）， LCA （+）， Ki-67 （>80%+）. B-cell lymphoma gene rearrangement was positive. Conclusion The DLBCL originating in the uterus is rare， and its diagnosis and identification rely mainly on histopathology， immunohistochemistry， and molecular pathology. The R-CHOP protocol is the preferred treatment option.

[Key words] Uterus； Primary； Lymphoma； Large B cells； Clinical pathology

子宮體原發(fā)淋巴瘤很罕見，更常見的是被其他部位發(fā)生的淋巴瘤繼發(fā)累及，所以非常容易誤診漏診。查閱該院病理科2009年7月—2017年7月所有淋巴瘤病例，找到1例2015年8月診斷的原發(fā)于子宮體的彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），觀察其肉眼形態(tài)、HE鏡下形態(tài)、免疫組化及分子病理表達(dá)情況，探討其臨床病理特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期做到早期診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，51歲，絕經(jīng)后腹痛、墜脹、陰血反復(fù)發(fā)作數(shù)月，診刮病理未見惡性病變，臨床診斷粘膜下肌瘤。宮腔內(nèi)腫物由55 mm×40 mm×39 mm迅速增大至82 mm×74 mm×47 mm。查體：全身未觸及明顯淺表淋巴結(jié)腫大。宮頸：萎小光滑，無著色，有舉痛；宮體：前位，增大如孕70 d，質(zhì)中，活動(dòng)好，有壓痛；附件：未捫及包塊；無壓痛。MR示：子宮前壁至雙側(cè)附件區(qū)子宮下段宮頸前方一腫塊，考慮惡性占位。盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。臨床查腫瘤標(biāo)記物、外周血等未見明顯異常，病灶短期內(nèi)增大一倍，考慮子宮肉瘤，行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中盆腔可及串珠狀腫大淋巴結(jié)，子宮前壁及下段突出一灰白腫物，侵犯膀胱腹膜，向兩側(cè)宮旁生長(zhǎng)達(dá)盆璧。雙附件外觀未見異常，與盆壁粘連。術(shù)中冰凍病理示需鑒別炎癥、淋巴瘤與分化差的癌。術(shù)后患者間有腹部牽拉感，左腹股溝一淋巴結(jié)進(jìn)行性增大。

1.2 方法

常規(guī)4%甲醛液固定，石蠟切片厚3 μm，HE染色光鏡觀察。免疫組化采用SP法，進(jìn)行CD10，CD20，CD3，CK，Ki-67，LCA，Vim，Bcl-6，MUM-1，Bcl-2，CyclinD1，CD5標(biāo)記，EBER采用原位雜交方法，抗體和試劑盒購(gòu)自福州邁新和北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作均按說明書進(jìn)行。另骨髓分析示：骨髓增生稍高，粒系增高為主，顆粒增多增粗，余大致正常。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

子宮、雙附件及盆腔各組淋巴 子宮前壁肌壁間見一灰白腫物，范圍10 cm×8 cm×6.5 cm，切面結(jié)節(jié)狀，灰白質(zhì)軟光滑細(xì)膩，呈魚肉樣，浸潤(rùn)子宮全層及漿膜面，并向下延伸至宮頸處漿膜面。子宮內(nèi)膜厚0.1 cm。附件肉眼未見特殊。盆腔部分淋巴結(jié)增大，切面灰白，質(zhì)地細(xì)嫩。

2.2 鏡檢

子宮體腫物內(nèi)見大小較一致的異型小圓細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)肌層生長(zhǎng)至漿膜面，并向下浸潤(rùn)至宮頸漿膜面。瘤細(xì)胞約2～3倍小淋巴細(xì)胞大，形似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞，染色質(zhì)粗、深染，見核仁，核分裂易見。見脈管內(nèi)瘤栓，見神經(jīng)侵犯。腫瘤侵犯雙附件。子宮內(nèi)膜老年性萎縮性改變。

2.3 免疫組化

CD10（-），CD20（+），CD3（散在+），CK（-），Ki-67（>80%+），LCA（+），Vim（+），Bcl-6（-），MUM-1（+），Bcl-2（+），CyclinD1（-），CD5（-）。

2.4 分子病理

EBER（-）。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理示B細(xì)胞淋巴瘤基因重排檢測(cè)結(jié)果陽性。

診斷：結(jié)合HE形態(tài)、免疫組化及分子病理檢測(cè)結(jié)果，符合子宮體彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，非生發(fā)中心B細(xì)胞型（非GCB型），CD5（-）；腫物彌漫浸潤(rùn)子宮肌層至漿膜面并下延至宮頸漿膜面。見脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯。陰道殘端未見瘤組織。老年性萎縮性子宮內(nèi)膜。雙附件均見瘤組織，其脈管內(nèi)見瘤組織。（右髂總、右髂外、右腹股溝深、右髂內(nèi)、左髂內(nèi)淋巴結(jié)）見瘤組織。其余淋巴結(jié)內(nèi)未見瘤組織。該病理送中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診，診斷一致。見圖1～6。

3 討論

原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤罕見，占女性惡性淋巴瘤的1.4%[1]。在女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤中，宮頸和卵巢淋巴瘤最常見，其次是子宮體和陰道，外陰和輸卵管少見。1997年相關(guān)學(xué)者總結(jié)性研究1 467例結(jié)外淋巴瘤，女性患者中僅有8例來源于宮頸、宮體。原發(fā)于宮體的更少，一項(xiàng)研究報(bào)道中宮頸與宮體淋巴瘤的發(fā)生比例為10∶1。

3.1 臨床表現(xiàn)

王志強(qiáng)等[2]觀察10例性腺DLBCL患者臨床病理資料，9例為睪丸DLBCL，年齡40～85歲，中位年齡67歲；1例為卵巢DLBCL，年齡46歲。子宮淋巴瘤的發(fā)病年齡跨度也很大，平均和中位年齡都為40～50歲，最常見異常陰道出血，其次有性交困難、會(huì)陰、盆腔或腹部疼痛。一些患者有全身癥狀如發(fā)熱或體重減輕。原發(fā)于子宮的DLBCL臨床表現(xiàn)無特異性，與婦科其他疾病如平滑肌瘤、宮頸癌、內(nèi)膜癌類似，常被誤診、漏診。萬永紅等[3]報(bào)道 3 例原發(fā)于子宮的淋巴瘤，1 例表現(xiàn)為子宮頸息肉，1 例為不規(guī)則出血，1例為接觸性出血。該患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰血、腹痛、墜脹，臨床曾誤診為子宮平滑肌瘤、宮頸癌、內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。

3.2 病理診斷

子宮體淋巴瘤?；野谆虻S色，質(zhì)軟呈魚肉狀?？尚纬上⑷鉅钅[塊或彌漫浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜，有時(shí)浸潤(rùn)至子宮肌層深部。一般不形成潰瘍，宮頸細(xì)胞學(xué)很難發(fā)現(xiàn)。鏡下表現(xiàn)與發(fā)生于淋巴結(jié)和結(jié)外其他部位者相似。幾乎所有發(fā)生于女性生殖器官的淋巴瘤都是B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤，最常見類型是DLBCL，其次是Burkitt淋巴瘤、低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤。T細(xì)胞淋巴瘤很少發(fā)生，而NK細(xì)胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤更少見。DLBCL是子宮原發(fā)性淋巴瘤中最常見類型，約占70%。宮頸淋巴瘤常常發(fā)生顯著硬化，宮體淋巴瘤則硬化不明顯。研究表明DLBCL發(fā)生、發(fā)展與EBV感染有關(guān)[4]。miRNAs的異常表達(dá)也可能導(dǎo)致淋巴瘤發(fā)生[5]。該例標(biāo)本巨檢、HE形態(tài)及免疫組化、基因檢測(cè)結(jié)果均符合DLBCL；綜合其影像學(xué)、檢驗(yàn)科結(jié)果，除子宮淋巴瘤外全身未發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤，支持原發(fā)性子宮體DLBCL的診斷。

3.3 鑒別診斷

子宮體淋巴瘤單純HE鏡下難與子宮的旺熾性淋巴組織增生（淋巴瘤樣病變）、低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）等病變鑒別，但結(jié)合組織形態(tài)學(xué)、免疫組化、基因檢測(cè)可以診斷及分型[6]。經(jīng)驗(yàn)少考慮不到會(huì)漏診，冰凍時(shí)診斷風(fēng)險(xiǎn)更大。

3.4 預(yù)后

DLBCL目前的標(biāo)準(zhǔn)治療R-CHOP方案為基礎(chǔ)的免疫化療使其治愈率提高，但仍有約40%的患者預(yù)后差[7]。王志強(qiáng)等[2]觀察性腺DLBCL多預(yù)后不佳，可采用手術(shù)及化療等綜合治療，預(yù)后需多因素綜合評(píng)價(jià)。在復(fù)發(fā)難治性DLBCL患者中，目前僅有10%有治愈機(jī)會(huì)，且治療方法有限[8]。近年來惡性淋巴瘤相關(guān)臨床轉(zhuǎn)化研究所開發(fā)出的靶向藥物將進(jìn)一步為患者臨床治療指明方向[9]。細(xì)胞治療在復(fù)發(fā)難治淋巴瘤新藥嘗試的臨床研究中效果也不俗[10]。

大部分子宮淋巴瘤的預(yù)后信息和宮頸淋巴瘤相關(guān)，其5年生存率約為80%。部分年輕女性通過聯(lián)合化療成功保留了生育能力。子宮體淋巴瘤極少，預(yù)后數(shù)據(jù)更少?？傊∽冚^局限的預(yù)后較好；病變處于進(jìn)展期并有了宮內(nèi)膜受累者預(yù)后較差；出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。該患者術(shù)后采用 R-CHOP方案化療6次，化療后CT示雙盆壁、腹膜后腫大淋巴結(jié)消失；雙腹股溝多個(gè)淋巴結(jié)較前縮小?；熀笠话銧顩r尚可。

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（收稿日期：2018-03-25）