王麗萍 任莉 曾路路

[摘要]目的 探討羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各60例。對(duì)照組采用羅哌卡因局部浸潤(rùn)預(yù)防性鎮(zhèn)痛，觀察組采用羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛，比較兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛藥物消耗情況、不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運(yùn)動(dòng)相的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動(dòng)的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯提升作用，能夠減少鎮(zhèn)痛藥物用量，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不良反應(yīng)輕微，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；羅哌卡因；局部浸潤(rùn)；右美托咪啶；預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0076-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine preventive analgesia on postoperative analgesia after knee arthroscopy. Methods From October 2016 to October 2017， 120 patients undergoing arthroscopic knee surgery treated in our hospital were selected as the subjects， and randomly divided into two groups， 60 cases in each group. The control group was treated with ropivacaine local invasive preventive analgesia， the observation group was treated with ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine for prophylactic analgesia. The postoperative analgesia effect， analgesic drug consumption， adverse reactions were compared between the two groups. Results The VAS scores of 1， 4， 8， 12， 24 h and 48 h in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， the postoperative analgesic and 24 h analgesic drug consumption was significantly better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of nausea and vomiting， deep sedation， wakening and restlessness in the observation group （P>0.05）. Conclusion Ropivacaine local infiltration combined with dexmetidine prophylactic analgesia can significantly improve the postoperative analgesia of knee arthroscopy， reduce the amount of analgesic drugs， prolong the analgesic time， and the adverse reaction is mild. It has positive clinical significance.

[Key words] Knee arthroscopic surgery； Ropivacaine； Local infiltration； Dexmetomidine； Preventive analgesia； Postoperative analgesic effect

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，但術(shù)后存在明顯的疼痛感，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)有十分不利的影響[1]。術(shù)后嚴(yán)重疼痛可引起機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，甚至引發(fā)并發(fā)癥，因此，臨床對(duì)采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方法，以減輕術(shù)后疼痛的影響。以往臨床多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因的方法，短時(shí)間鎮(zhèn)痛效果良好，但持續(xù)性較差，需要反復(fù)給藥，且容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，使得臨床使用受限?，F(xiàn)代臨床對(duì)疼痛治療多采用聯(lián)合用藥的策略，先用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，再留置導(dǎo)管持續(xù)泵注右美托咪啶，以提升鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]。本文旨在探討羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2017年10月我院骨科收治的120例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各60例。觀察組男27例，女33例；年齡37～76歲，平均（59.6±11.5）歲。對(duì)照組男29例，女31例；年齡35～78歲，平均（60.4±12.8）歲。所有患者均符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采用全身麻醉，ASA評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并自愿加入。排除既往有慢性疼痛病史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物、肝腎功能不全者。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)方法、麻醉方法等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，入室后開(kāi)放靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332）]0.2 mg/kg；麻醉維持采用吸入2%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172]，并靜脈泵注瑞芬太尼0.2～2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～10 mg/（kg·h），按需追加順苯磺酸阿曲庫(kù)胺，均于縫皮前停藥；術(shù)中維持BIS在40～60，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈推注托烷司瓊（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060460）5 mg，待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管[3]。

1.3預(yù)防性鎮(zhèn)痛

對(duì)照組手術(shù)結(jié)束前于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.75%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764；生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca）19 ml與生理鹽水1 ml混合，并對(duì)各個(gè)小切口處分別逐層浸潤(rùn)。在此基礎(chǔ)上，觀察組于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈泵注右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027）0.5 μg/kg[4]。所有患者回病房后評(píng)估靜止相VAS評(píng)分，若VAS評(píng)分≥5分，則給予哌替啶1 mg/kg肌內(nèi)注射，觀察10 min，若VAS評(píng)分仍≥5分，再重復(fù)給藥1次，直至靜止相VAS評(píng)分<5分[5]。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運(yùn)動(dòng)相的VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果，VAS評(píng)分總分10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[6]；記錄兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量及術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間；觀察有無(wú)惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運(yùn)動(dòng)相的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動(dòng)的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

炎性反應(yīng)在術(shù)后痛覺(jué)敏感化過(guò)程中具有重要作用，其術(shù)后炎性反應(yīng)可激發(fā)中樞痛覺(jué)敏感化，使得常規(guī)使用的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果作用被抵消[7]，因此，臨床提出了預(yù)防性鎮(zhèn)痛的概念，通過(guò)抑制中樞及外周敏感，達(dá)到術(shù)后完全、長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛效果[8]。

羅哌卡因是臨床常用的局部麻醉藥物，可選擇性地阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞所產(chǎn)生的沖動(dòng)，達(dá)到感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的效果，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法可只產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)阻滯，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，可使患者術(shù)后快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[9]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)靜脈用藥可激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并可激動(dòng)脊髓、脊髓及外周α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[10]。術(shù)后2～4 h為炎性反應(yīng)高峰期，本研究選擇在手術(shù)結(jié)束前10 min開(kāi)始使用右美托咪定可有效覆蓋該時(shí)段，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[11]。國(guó)外有研究顯示，右美托咪定與周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用具有協(xié)調(diào)鎮(zhèn)痛作用。兩者協(xié)同鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要包括3個(gè)方面：①右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能夠提高患者對(duì)疼痛的耐受能力；②羅哌卡因與右美托咪定產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間；③兩者聯(lián)合可抑制中樞及外周痛覺(jué)敏化，從而減輕患者的術(shù)后疼覺(jué)感知[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h靜止相及運(yùn)動(dòng)相的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、24 h鎮(zhèn)痛藥物消耗量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組惡心嘔吐、深度鎮(zhèn)靜、蘇醒期躁動(dòng)的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示與單一羅哌卡因局部麻醉相比，羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛能顯著提升關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，緩解疼痛，延緩術(shù)后首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間，也有效減少了術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用總量，且不增高不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉[14-15]。

綜上所述，羅哌卡因局部浸潤(rùn)聯(lián)合右美托咪啶預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有明顯作用，有效性及安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：閆 佩）