杜淑佳 粟漩 雷林丹

[摘要]目的 探討深刺針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果。方法 選取我院2016年1月～2017年6月收治的60例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組僅接受普通針刺+康復(fù)治療，研究組接受深刺+康復(fù)治療，比較兩組的治療效果、吞咽功能障礙等。結(jié)果 研究組的治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組（70.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的電視熒光吞咽檢查（VFSS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組治療后的VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前的洼田飲水評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后的洼田飲水評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床治療腦卒中后吞咽障礙疾病，可給予深刺+康復(fù)治療，其效果突出，患者吞咽功能得到明顯的改善，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]吞咽障礙；腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練；針刺；吞咽功能

[中圖分類號(hào)] R246.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0027-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of deep needling acupuncture combined with rehabilitation training in treatment of dysphagia after stroke. Methods 60 cases of patients with dysphagia after stroke and who treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were randomly selected， and were divided into two groups by random numeric table method， 30 cases in each group. The control group was received only common acupuncture and rehabilitation therapy， while the study group was received deep puncture and rehabilitation therapy. Then， the clinical effect and swallowing dysfunction of patients of two groups were compared. Results The total clinical effect in the study group was 90.00%， which was higher than that in the control group of 70.00%，and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VFSS scores before treatment of two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After the treatment， the VFSS scores of study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of drinking water of two groups were compared， and before treatment， the difference was not statistically significant （P>0.05）. After the treatment， the score in the study group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The clinical treatment of dysphagia after cerebral apoplexy can give deep acupuncture and rehabilitation therapy， which the clinical effect is prominent， the swallowing function of patients is significantly improved， and the quality of life is improved， thus it is worthy to be applied.

[Key words] Swallowing disorders； Stroke； Rehabilitation training； Acupuncture； Swallowing function

臨床將腦卒中而引發(fā)的吞咽障礙稱為假性延髓麻痹，為腦卒中疾病較為常見的一種并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)臨床暫無(wú)特異性治療藥物。吞咽障礙容易引發(fā)心理障礙、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎，明顯降低其生活質(zhì)量。給予針刺干預(yù)，可調(diào)節(jié)和興奮咽部神經(jīng)功能，促進(jìn)重建和修復(fù)吞咽反射弧?？祻?fù)訓(xùn)練可抑制神經(jīng)系統(tǒng)異常反射和興奮性，加強(qiáng)吞咽肌肉協(xié)調(diào)性，避免咽下肌群出現(xiàn)肌肉萎縮[2]。但近年來(lái)，臨床均將針刺分普通針刺和深刺兩種方式治療腦卒中后吞咽障礙癥狀，但療效仍有差異。所以，臨床需證實(shí)深刺+康復(fù)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2017年6月收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，每組各30例。對(duì)照組男12例，女18例；年齡38～66歲，平均（51.4±1.1）歲；病程21～55 d，平均（37.5±1.2）d；18例腦出血，12例腦梗死。研究組男13例，女17例；年齡38～69歲，平均（51.6±1.2）歲；病程21～54 d，平均（37.8±1.1）d；19例腦出血，11例腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦部CT或MRI檢查確診為腦卒中疾??；②均處于疾病恢復(fù)期；③洼田飲水試驗(yàn)≥2級(jí)；④病情穩(wěn)定，神志清醒者；⑤患者及家屬均知曉此診治方式，并自愿簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者；②病情危重者；③非腦血管疾病引發(fā)的假性延髓麻痹者；④先天性精神、智力障礙者。脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)：①暈針，無(wú)法接受針刺者；②合并治療部位感染、出血性疾病、造血系統(tǒng)疾病者；③治療中再次發(fā)生腦卒中，造成疾病加重者；④因其他原因退出本研究者；⑤病歷資料不全者，不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院期間均接受神經(jīng)保護(hù)劑、改善腦循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集等治療。對(duì)照組接受普通針刺+康復(fù)治療。針刺方式：主穴取翳風(fēng)、廉泉，兩手夾持進(jìn)針，翳風(fēng)穴進(jìn)針?lè)较騽t需和皮膚呈10°夾角進(jìn)針；垂直進(jìn)針廉泉穴，并在舌根方向和皮膚之間呈45°夾角，進(jìn)針深度均為30 mm。配穴：內(nèi)大迎穴、啞門、風(fēng)府、完骨、風(fēng)池。啞門、風(fēng)府、完骨、風(fēng)池穴位均向后壁進(jìn)針30 mm，內(nèi)大迎穴則在舌根部位和皮膚呈水平夾角45°進(jìn)針40 mm。手法操作：進(jìn)針廉泉穴時(shí)，患者可發(fā)“啊”音。翳風(fēng)穴無(wú)需給予手法，進(jìn)針時(shí)如患者自感劇烈性疼痛，則及時(shí)停止針刺。其他穴位均給予捻轉(zhuǎn)手法，>120轉(zhuǎn)/min，持續(xù)1 min。兩側(cè)內(nèi)大迎、同側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)府與廉泉?jiǎng)t連接脈沖電針儀器正負(fù)極，采用連續(xù)疏波，設(shè)置頻率為18～20 Hz，以患者耐受和舌體出現(xiàn)輕微性跳動(dòng)為度，留針時(shí)間為0.5 h，1次/d，1個(gè)療程為6 d。共治療4個(gè)療程，每個(gè)療程需間隔1 d?？祻?fù)訓(xùn)練。①冰刺激：患者呈45°半坐臥位或坐位，用冰棉簽輕刺激咽后壁、舌根、腭弓、軟腭，若效果不突出，可用冰檸檬酸進(jìn)行刺激，引發(fā)吞咽動(dòng)作，持續(xù)10次。②鍛煉口部運(yùn)動(dòng)：包含原唇抗力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、唇部緊閉，舌頭抗阻力運(yùn)動(dòng)和各方位運(yùn)動(dòng)。③呼吸鍛煉：調(diào)節(jié)呼吸協(xié)調(diào)性，指導(dǎo)腹式呼吸，加強(qiáng)肺活量。④訓(xùn)練咀嚼肌：做張口-咬合及吸吮動(dòng)作，鍛煉口輪匝肌和頰部肌肉。⑤造影協(xié)助下，確定治療性食物，1次/d。⑥吞咽反射訓(xùn)練：嘔吐和咳嗽反射訓(xùn)練，1個(gè)療程為6 d，共治療4個(gè)療程，每個(gè)療程需間隔1 d。

研究組接受深刺針刺+康復(fù)治療。深刺方法僅主穴針刺和普通針刺存在差異：雙手夾持進(jìn)針，翳風(fēng)穴向咽后壁方向，與皮膚水平線成10°夾角緩慢進(jìn)針60 mm，體質(zhì)偏瘦者進(jìn)針50 mm；廉泉穴垂直進(jìn)針后，在向舌根方向與皮膚水平線成45°夾角進(jìn)針60 mm。

1.3指標(biāo)判定

患者治療前后吞咽功能采用電視熒光吞咽檢查（VFSS）評(píng)分判定。透視狀況下，觀察患者吞咽各黏稠度和體積的食團(tuán)和點(diǎn)水時(shí)，喉、舌頭、腭、唇的運(yùn)動(dòng)和結(jié)構(gòu)狀況。包含口腔期（0～3分）、咽期（0～3分）、誤咽程度（0～4分）。食團(tuán)運(yùn)動(dòng)中，觀察患者環(huán)咽肌開放狀況，吞咽后，梨狀窩、會(huì)厭谷、口腔食物殘留情況等，根據(jù)患者實(shí)際狀況進(jìn)行判定。評(píng)分越高越良好。

洼田飲水試驗(yàn)：患者坐位，飲溫水30 ml，觀察其飲水狀況。把吞咽困難分5級(jí)，評(píng)分等級(jí)為1級(jí)（1分）：1次順利咽下；2級(jí)（2分）：可不嗆的分2次或以上咽下；3級(jí)（3分）：可1次咽下，但存在嗆咳癥狀；4級(jí)（4分）：咽下次數(shù)≥2次，存在嗆咳；5級(jí)（5分）：頻繁嗆咳，且全量咽下難度較大。

根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果和患者吞咽功能等判定療效。顯效：治療后，患者可從口進(jìn)食，洼田實(shí)驗(yàn)提升3級(jí)，且無(wú)嗆咳；有效：可從口進(jìn)食，洼田實(shí)驗(yàn)達(dá)3級(jí)，但飲水存在嗆咳；無(wú)效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到，或有加重。總有效=顯效+有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

研究組治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后VFSS評(píng)分的比較

兩組治療前的VFSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的VFSS評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后的VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后洼田飲水評(píng)分的比較

兩組治療前的洼田飲水評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組洼田飲水評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療后的洼田飲水評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦卒中為臨床較為常見的一種疾病，一直以來(lái)，此疾病有著“三高”之稱，即高殘疾率、高死亡率、高發(fā)病率[3]。腦卒中較為常見的一種并發(fā)癥則為吞咽障礙，大約有50%以上的腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，甚至部分患者為唯一的典型性癥狀，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，不僅會(huì)加大營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等癥狀發(fā)生率，患者家庭和社會(huì)均需加大承受負(fù)擔(dān)。

吞咽指口腔咀嚼食物后形成食團(tuán)，再?gòu)氖彻芎脱屎磉M(jìn)入到胃部的過(guò)程，此過(guò)程受6對(duì)顱神經(jīng)和大腦皮層支配，需吞咽有關(guān)的組織和咽喉肌肉共同參與。吞咽障礙則指各因素造成食物無(wú)法從口腔達(dá)到胃部，主要可分為器質(zhì)性吞咽障礙和神經(jīng)源性吞咽障礙兩個(gè)類型[4]，可由帕金森病、重癥肌無(wú)力、脊髓損傷、顱腦外傷、腦血管病等疾病引發(fā)，較為常見的則為腦卒中。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)造成的吞咽障礙屬于“喉痹”、“暗癱”、“中風(fēng)舌本病”范圍[5-6]，病位在腦竅，癥狀為舌咽，風(fēng)火痰阻滯腦絡(luò)，氣血逆亂，陰陽(yáng)失調(diào)，干擾神明，氣血不暢，經(jīng)氣不通而造成。西醫(yī)治療多采用康復(fù)訓(xùn)練，雖有一定效果，但仍有較大提升空間。本研究從患者治療總有效率、洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評(píng)分等方面均證實(shí)了針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)性?？祻?fù)訓(xùn)練鍛煉患者口面肌群，提升吞咽反射靈活性，避免咽下肌群出現(xiàn)萎縮，肌肉力量得到加強(qiáng)?？祻?fù)訓(xùn)練中的冷刺激方式，可讓C感神經(jīng)纖維興奮，提升其敏感性，促進(jìn)恢復(fù)感覺功能，改善吞咽時(shí)神經(jīng)肌肉活動(dòng)，加強(qiáng)吞咽反射，避免誤吞。且訓(xùn)練聲帶內(nèi)收，可讓聲帶閉鎖肌功能增強(qiáng)，避免誤吸[7-8]。因此康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙中作用突出。

而給予深刺方式可直接改善組織缺氧、缺血狀態(tài)，接觸和糾正抑制性泛化，喚醒神經(jīng)細(xì)胞[9-10]，改善顱底動(dòng)脈血流、腦血流圖、血液循環(huán)等狀況，進(jìn)而加大腦血流量，改善組織血氧供應(yīng)，促進(jìn)建立病灶部位側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和大腦調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。目前有關(guān)中醫(yī)針刺方式通過(guò)哪種機(jī)制改變血液流變學(xué)，醫(yī)學(xué)界仍然未統(tǒng)一說(shuō)法。臨床疾病治療效果和針灸深淺存在密切性關(guān)系，若病淺針深，其病反益，若病深針淺，則病不去。因此，操作者需衡量患者穴位和病情，盡量做到針刺深度恰到好處。一般來(lái)說(shuō)，陽(yáng)證、新病、胸背部、頭面部、畏針、瘦弱、老幼者需淺刺，陰證、久病、針感遲鈍、肌肉豐滿、年富力強(qiáng)者需透穴或深刺。

將以上兩種方式聯(lián)合使用，客觀判定治療效果，確保治療方式標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，改善吞咽功能，改善其生存質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練和針刺治療兩者互補(bǔ)性較強(qiáng)[11-12]，在腦卒中后吞咽障礙疾病治療上發(fā)揮了共性優(yōu)勢(shì)，也彰顯出了各自特征[13-14]。針刺屬于中醫(yī)治療方式，其主要作用則為改善腦組織缺氧、缺血病理狀態(tài)?？祻?fù)訓(xùn)練則結(jié)合了基礎(chǔ)訓(xùn)練法和攝食訓(xùn)練法，因中樞神經(jīng)在功能和結(jié)構(gòu)上均具有可塑性，反復(fù)訓(xùn)練，對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生刺激，建立新投射區(qū)，進(jìn)而重獲運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)恢復(fù)。此兩者聯(lián)合，促進(jìn)恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，改善吞咽功能。楊志琴等[15]納入60例腦卒中后吞咽障礙患者，從患者吞咽功能改善狀況、總療效等方面均證實(shí)了深刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)性，本研究與其結(jié)果相符，且所討論指標(biāo)更為全面，結(jié)果更具說(shuō)服力。

綜上所述，臨床治療腦卒中后吞咽障礙疾病，可給予深刺+康復(fù)治療，其療效突出，患者吞咽功能得到更為明顯的改善，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-04-03 本文編輯：崔建中）