仲米蘭 陳美玲 江莉萍 吳金美 李媛媛 張倩 忻泓

摘 要 目的：采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）分析老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）中發(fā)生低體溫的原因，并探討其預(yù)防低體溫發(fā)生的效果。方法：收集2017年6月前（實(shí)施RCA前）進(jìn)行TURP的老年患者150例作為對(duì)照組，收集2017年7—12月（實(shí)施RCA后）進(jìn)行TURP的老年患者200例作為試驗(yàn)組。采用RCA法找出對(duì)照組中發(fā)生低體溫事件案例的近端原因，確定根本原因，從而制定整改措施并積極執(zhí)行。結(jié)果：對(duì)照組TURP術(shù)中10例（6.67%）發(fā)生低體溫，試驗(yàn)組為4例（2.00%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.461，P=0.035）。結(jié)論：RCA法可以降低老年TURP術(shù)中低體溫發(fā)生率，是提高護(hù)理安全管理的有效保證。

關(guān)鍵詞 前列腺疾??；根本原因分析法；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；低體溫；安全管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）20-0027-03

Analysis of the effect of root cause analysis in preventing hypothermia in elderly patients

ZHONG Milan， CHEN Meiling， JIANG Liping， WU Jinmei， LI Yuanyuan， ZHANG Qian， XIN Hong（Operation Room of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the causes of hypothermia in elderly patients undergoing transurethral resection of prostate（TURP） with root cause analysis（RCA） to explore its effect of preventing hypothermia. Methods： One hundred and fifty elderly patients who underwent TURP before June 2017（before RCA implementation） were enrolled as a control group， 200 elderly patients who underwent TURP from July to December 2017（after RCA implementation） were enrolled as an experimental group. RCA method was used to find the proximal causes of hypothermia events in the control group and determine the root causes so as to formulate corrective measures and actively implement them. Results： In the control group， 10 cases（6.67%） had hypothermia in the TURP， and 4 cases（2.00%） in the experimental group， and the difference between the groups was statistically significant（χ2=4.461， P=0.035）. Conclusion： RCA method can reduce the incidence of hypothermia in elderly TURP and is an effective guarantee to improve nursing safety management.

KEY WORDS prostate disease； root cause analysis； transurethral resection of the prostate； hypothermia； safety management

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回顧性分析方法，主要是對(duì)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析而非執(zhí)著于個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)程和失誤，通過(guò)對(duì)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析，找出影響其結(jié)果的近端原因和根本原因并加以改進(jìn)，以減少同類(lèi)事件的發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全的手術(shù)室文化氛圍[1]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）具有創(chuàng)傷小、療效好、痛苦小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床應(yīng)用廣泛[2]。由于接受前列腺手術(shù)患者的多為老年人（>65歲），身體的退行性病變和器官儲(chǔ)備功能降低，身體的反應(yīng)機(jī)制及體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)也有所減弱[2]。在TURP手術(shù)中，大量灌洗液的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者體溫下降，對(duì)機(jī)體免疫功能和凝血功能有顯著影響，而體溫過(guò)低容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生寒戰(zhàn)、心律失常、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥[3]。本文采用根本原因分析法回顧性分析上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院在TURP術(shù)中發(fā)生的低體溫案例，分析導(dǎo)致低體溫的近端原因和根本原因，探討和制定防范措施，并在積極執(zhí)行的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法選取2017年1—6月在楊浦醫(yī)院實(shí)施TURP的老年男性患者150例為對(duì)照組，選取2017年7—12月實(shí)施TURP的老年男性患者200例為試驗(yàn)組。對(duì)照組手術(shù)時(shí)的室溫為21～24 ℃，濕度為50%～60%，平均年齡（65.76±4.37）歲，術(shù)前體溫（36.52±0.65）℃，手術(shù)平均時(shí)間（130.00±40.64）min，術(shù)中給予室溫輸液（1 500±310）ml，術(shù)中給予室溫沖洗液（40 000±1 500）ml。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)的室溫度為22～25 ℃，濕度為50%～60%，平均年齡（65.16±3.75）歲，術(shù)前體溫（36.58±0.43）℃，手術(shù)平均時(shí)間（147.00±50.64）min，術(shù)中給予37 ℃輸液（1 550±280）ml，術(shù)中給予37 ℃沖洗液（45 000±2 800）ml。兩組上述臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組手術(shù)均采用硬脊膜外腔阻滯麻醉，取膀胱結(jié)石位。對(duì)照組手術(shù)室溫度為21～24 ℃，濕度為50%～60%，手術(shù)床上放置保溫墊并保持溫度40 ℃，患者上身覆蓋兩層經(jīng)保溫箱加熱至40℃的毯子；試驗(yàn)組手術(shù)室溫度調(diào)為22～25 ℃，濕度為50%～60%，在對(duì)照組采取的保溫措施基礎(chǔ)上，使用恒溫箱提前將術(shù)中所需的靜脈灌注液和灌洗液加熱至37 ℃，調(diào)節(jié)輸液恒溫器上溫度為37 ℃，保持靜脈輸液時(shí)的溫度接近人體正常體溫。采用直腸測(cè)溫方式，測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后體溫；觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)；體溫<36 ℃即認(rèn)為低體溫。

1.3 RCA分析方法

（1）成立RCA小組：于2017年7月成立RCA小組，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和4名專(zhuān)科護(hù)士組成。確定調(diào)查時(shí)間點(diǎn)為進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束，并把問(wèn)題定義為患者低體溫，收集相關(guān)病例資料進(jìn)行分析。在分析事件時(shí)，采用內(nèi)部公開(kāi)，外部保密方式。

（2）收集相關(guān)事件資料：對(duì)2017年1—6月TURP術(shù)中出現(xiàn)的10例低體溫案例進(jìn)行RCA分析，探討低體溫發(fā)生的根本原因，并制定糾正措施，以避免此類(lèi)事件再次發(fā)生。小組組長(zhǎng)徹底調(diào)查了事件當(dāng)事人和在場(chǎng)人員，確認(rèn)事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)，檢查所使用的儀器設(shè)備，回顧查看整個(gè)工作流程，以回顧性方式還原事件發(fā)生時(shí)的每個(gè)細(xì)節(jié)，使每位成員關(guān)注事件的發(fā)生過(guò)程，而不是結(jié)果或者個(gè)人失誤。

（3）找出近端原因[4]：魚(yú)骨圖是護(hù)理管理中常用的分析方法，用魚(yú)骨圖找出事件的影響因素，并列出可能導(dǎo)致過(guò)程中的原因，魚(yú)骨圖一般包括五個(gè)因素：人、機(jī)、料、法和環(huán)，以此收集數(shù)據(jù)以驗(yàn)證此原因的近端原因，即影響老年患者TURP術(shù)中低體溫發(fā)生的直接原因，如對(duì)此原因的及時(shí)干預(yù)，可以減少事件的影響。見(jiàn)圖1。

（4）確認(rèn)根本原因[5]：通過(guò)對(duì)近端事件原因的深入探索和挖掘，確定問(wèn)題的根本原因，主要基于以下3個(gè)問(wèn)題確定它是根本原因還是近端原因。①當(dāng)此問(wèn)題不存在時(shí)，問(wèn)題是否仍然存在？如果問(wèn)題得到糾正或消除，問(wèn)題會(huì)因同一因素再次出現(xiàn)嗎？②在糾正或消除原因后是否會(huì)發(fā)生類(lèi)似事件的原因？如果答案是“是”，那么這是近端原因，如果答案是“否”，那么就是根本原因。通過(guò)討論分析，確認(rèn)導(dǎo)致低體溫的根本原因?yàn)椋孩佥斠骸⑤斞獩](méi)有進(jìn)行加溫；②灌洗液未進(jìn)行加溫。

（5）制定和執(zhí)行整改措施：根據(jù)篩選的每個(gè)根本原因，找出并采取糾正措施，分析其可行性，細(xì)化每個(gè)操作流程，明確執(zhí)行負(fù)責(zé)人和執(zhí)行時(shí)間，并及時(shí)反饋評(píng)估結(jié)果。如果措施實(shí)施前后反饋良好，那可以考慮在我院定期護(hù)理工作會(huì)議中進(jìn)行交流并進(jìn)行討論，以防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組TURP術(shù)中10例（6.67%）發(fā)生低體溫，試驗(yàn)組為4例（2.00%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.461，P=0.035），提示RCA能降低TURP術(shù)中的低體溫發(fā)生率。

3 討論

3.1 降低患者低體溫發(fā)生率

本文結(jié)果顯示，實(shí)施RCA后，患者低體溫發(fā)生率從對(duì)照組的6.7%降至試驗(yàn)組的2.0%，提示RCA重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)，而非對(duì)個(gè)人的咎責(zé)，利于事件當(dāng)事人和事發(fā)科室自覺(jué)地重視低體溫發(fā)生及其帶來(lái)的危害。在RCA實(shí)施前，護(hù)理人員沒(méi)有這方面的意識(shí)，認(rèn)為這些只是正?，F(xiàn)象，同時(shí)由于低年資護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)性性差，手術(shù)過(guò)程中未嚴(yán)格遵守或簡(jiǎn)化操作規(guī)程。RCA實(shí)施后，護(hù)士長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到影響低體溫的根本原因，并積極預(yù)防，提出相應(yīng)對(duì)策。

3.2 分析具體原因并制定術(shù)中護(hù)理干預(yù)方法

3.2.1 保持環(huán)境溫度適宜

手術(shù)室環(huán)境溫度過(guò)低容易導(dǎo)致室內(nèi)散熱加速，因此維護(hù)適宜的室內(nèi)溫度是預(yù)防低溫的有效方法。通常手術(shù)溫度一般是20～22 ℃，但對(duì)于容易發(fā)生低體溫的老年患者來(lái)說(shuō)，可以將手術(shù)室溫度提高到24～25 ℃[6]。另外，建議手術(shù)室內(nèi)配置溫度濕度表，以便及時(shí)觀察溫濕度變化，利于調(diào)節(jié)。

3.2.2 關(guān)注術(shù)中病體中心溫度變化

對(duì)手術(shù)患者常規(guī)監(jiān)測(cè)體核溫度，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、防止低體溫并發(fā)癥的發(fā)生。直腸溫度不易受外界因素影響，是比較理想的測(cè)量部位[7]，而TURP術(shù)中測(cè)量直腸溫度非常方便，將探頭置于超過(guò)肛門(mén)口6 cm處，利用生理監(jiān)護(hù)儀的體溫探頭連續(xù)檢測(cè)患者的體溫，使術(shù)中的體核溫度保持在36 ℃以上[8]。

3.2.3 使用近體溫輸注液和灌洗液

使TURP術(shù)中，需要使用大量的沖洗液以及冷灌液，每1 000 ml冷灌液的使用會(huì)帶走0.5 ℃的溫度。因此，在操作期間，使用諸如恒溫器或血液產(chǎn)品加熱裝置將冷填充液體和輸注液體或血液產(chǎn)品加熱至接近體溫溫度，可以防止體溫下降，發(fā)生體溫過(guò)低[7]。有研究提出，手術(shù)灌洗液用恒溫水浴或電子培養(yǎng)箱加熱到37 ℃，可以減少手術(shù)過(guò)程中體內(nèi)熱量的損失[9]，而不會(huì)增加身體的新陳代謝，有利于手術(shù)期間維持體溫。

3.2.4 術(shù)中提供物理加溫設(shè)施

為了減少術(shù)中患者的熱量損失，手術(shù)室通常會(huì)提供一些物理加熱設(shè)施。同時(shí)，可在手術(shù)區(qū)域覆蓋保暖衣物或手術(shù)巾，可以遠(yuǎn)離周?chē)睦淇諝狻Ｓ醒芯勘砻?，單層覆蓋可以有效減少30%的散熱，盡量避免弄濕并保持手術(shù)床和蓋子干燥[10]。保溫器具也可用于增加患者的舒適度。此外，有條件的醫(yī)院可使用最新的充氣式保溫毯[10]，將保溫毯覆蓋在患者上身，將溫度調(diào)節(jié)到36～40 ℃，原理是通過(guò)向體表施加一定溫度的高對(duì)流氣體增加周?chē)つw的溫度，減少?gòu)纳眢w到周?chē)臒崃總鬟f，另一方面，將熱量從體表散發(fā)到周?chē)h(huán)境[11]。

綜上所述，用RCA分析出術(shù)中導(dǎo)致老年患者發(fā)生低體溫的因素，并在術(shù)中護(hù)理時(shí)，通過(guò)提高手術(shù)間溫度、對(duì)灌洗液和輸入液體加溫、患者手術(shù)區(qū)域外的身體覆蓋保溫毯或棉被等措施，都能預(yù)防和降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。目前，國(guó)內(nèi)臨床上通常用棉毯或預(yù)先加溫過(guò)的毯子為患者保溫，不僅無(wú)法起到有效的保溫作用，還會(huì)使醫(yī)務(wù)人員放松對(duì)患者低體溫的警惕。故在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，如何采取更合理、更科學(xué)的綜合措施以減少散熱，保持患者、尤其是老年患者的正常體溫，是未來(lái)的研究方向。

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