馮建玉

摘 要 目的：評(píng)估早期認(rèn)知功能干預(yù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果。方法：選擇腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者98例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各49例。對(duì)照組給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以認(rèn)知功能訓(xùn)練。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能情況、采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）進(jìn)行偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)定患者生活自理能力。隨訪8周，分別統(tǒng)計(jì)所有患者治療前、治療后4周和8周的MoCA、FMA、MBI評(píng)分。結(jié)果：治療4周和8周后，兩組患者M(jìn)oCA、FMA和MBI指數(shù)評(píng)分均較治療前提高，治療8周比治療4周有進(jìn)一步提高，且觀察組更高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知功能訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高腦卒中后認(rèn)知障礙、患肢運(yùn)動(dòng)功能的治療效果和生活自理能力，可為社區(qū)康復(fù)提供思路，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 腦卒中；認(rèn)知障礙；認(rèn)知功能訓(xùn)練

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）20-0055-04

Effect of community early cognitive function intervention in the treatment of poststroke cognitive dysfunction

FENG Jianyu（Department of Internal Medicine of Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of early cognitive function intervention combined with rehabilitation training in the treatment of post-stroke cognitive dysfunction. Methods： A total of 98 patients with cognitive dysfunction after stroke were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 49 cases each. The control group was given routine exercise rehabilitation training， and the observation group received cognitive function training on the basis of the control group. The Montreal Cognitive Assessment scale（MoCA） was used to evaluate the cognitive function of patients， Fuglmeyer motor function scale（FMA） was used to evaluate the motor function of hemiplegic limbs and Modified Barthel Index（MBI） was used to evaluate patients self-care ability. During the 8 weeks of follow-up， the MoCA， FMA， and MBI scores of all patients before treatment， 4 and 8 weeks after treatment were counted. Results： After 4 and 8 weeks of treatment， the scores of MoCA， FMA and MBI index were higher in both groups than before treatment. Treatment for 8 weeks was further improved than that for 4 weeks， the observation group was higher than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Cognitive function training combined with rehabilitation training can significantly improve the cognitive effects of post-stroke cognition， the motor function of the affected limbs and the ability to take care of themselves， which can provide ideas for community rehabilitation and is worthy of promotion and application.

KEY WORDS stroke； cognitive dysfunction； cognitive function training

腦卒中已成為我國(guó)主要的死亡原因，同時(shí)也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因[1]。認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中后常見后遺癥， 50%～75%的患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，其中超過(guò)1/3的患者最終發(fā)展為血管性癡呆[2-4]。PSCI嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間，已成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)[5-6]。本研究旨在評(píng)估早期認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年11月至2018年2月由上海市歐陽(yáng)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)病房收治的腦卒中患者98例，其中腦梗死80例（額顳葉34例，基底節(jié)區(qū)32例，腦干14例），腦出血18例（基底節(jié)區(qū)12例，腦葉4例，腦干2例）；男性74例，女性24例；文盲6例，小學(xué)14例，初中28例，高中及中專40例，大專及以上10例。病程15～30 d?；颊呔?010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究均征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在二、三級(jí)醫(yī)院明確診斷為腦卒中，屬首次發(fā)病，有CT或MRI等影像學(xué)證實(shí)；（2）腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知功能和日常生活能力障礙，且無(wú)昏迷，能夠配合完成治療及智能測(cè)評(píng)；（3）沒(méi)有影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)大面積腦梗死和腦干梗死、精神病史、嚴(yán)重慢性疾病史等；（4）無(wú)物質(zhì)依賴癥；（5）無(wú)妨礙評(píng)估進(jìn)行的軀體功能缺陷，排除嚴(yán)重溝通、交流障礙者；（6）意識(shí)清楚，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，能接受康復(fù)訓(xùn)練；（7）從二、三級(jí)出院后回歸社區(qū)未超過(guò)1個(gè)月，生命體征平穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（2）有心、肝、腎功能不全或其他腦部器質(zhì)性病變；（3）進(jìn)展性腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（4）有精神類疾病史；（5）拒絕或中途退出本次研究者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的98例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各49例。觀察組中男性37例，女性12例，年齡50～82歲；對(duì)照組中男37例，女12例，年齡51～81歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、腦卒中類型、認(rèn)知障礙評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)危險(xiǎn)因素接受抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、調(diào)整血糖、改善腦功能等藥物治療。對(duì)照組根據(jù)其功能障礙情況給予相應(yīng)康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)干預(yù)主要為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主要包括患肢和良肢的位置擺放、肢體肌力的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)和抗阻訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練、床上翻身、坐和站、平地步行、上下樓梯等，每次45 min，2次/d，5 d/周。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)，針對(duì)患者不同的認(rèn)知障礙設(shè)計(jì)個(gè)性化的訓(xùn)練項(xiàng)目。如注意力（比較兩幅圖片的相同及不同之處、從一系列的字母或數(shù)字中找出指定的符號(hào)等）、定向力（將患者家屬照片或圖片集中在一起，讓患者反復(fù)辨認(rèn)，并逐步縮短顯示時(shí)間；借助手表、日歷等工具按時(shí)睡覺(jué)與起床等）、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力（指定時(shí)間內(nèi)辨別幾種不同平面或立體圖形、刪除指定字母或數(shù)字等）、記憶力（用照片讓患者回憶過(guò)去的經(jīng)歷；詢問(wèn)最近幾天生活中發(fā)生的事；給予患者一些有圖畫的卡片，讓患者看后復(fù)述剛才看到的是哪些物品或排列方式等）、執(zhí)行力（讓患者自行回到病房，挑選出指定物品等）訓(xùn)練等，訓(xùn)練項(xiàng)目均遵循逐漸增加難度的原則，每次訓(xùn)練60 min，5次/周。

1.3 療效評(píng)定

于干預(yù)前、干預(yù)第4周、干預(yù)第8周后進(jìn)行療效評(píng)定。（1）認(rèn)知功能評(píng)定采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）測(cè)評(píng)[8]。內(nèi)容包括空間執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言、抽象思維、定向力，總分30分，得分≤26分評(píng)定為有認(rèn)知功能障礙，得分≤9分為嚴(yán)重認(rèn)知障礙。根據(jù)MoCA評(píng)分規(guī)則，教育年限≤12年者加1分以糾正教育偏差，評(píng)分越高提示受試者認(rèn)知功能越好[9]。（2）偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）[10]，正常運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上肢66分，下肢34分，總分100分，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）日常生活活動(dòng)能力（the activities of daily living，ADL）評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[10]。評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等方面，根據(jù)每個(gè)項(xiàng)目完成情況分為5級(jí)，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立共5個(gè)等級(jí)，滿分為100分，評(píng)分越高表示受試者ADL能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知情況比較

干預(yù)前觀察組和對(duì)照組MoCA得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組干預(yù)第4周、第8周的MoCA得分均明顯高于干預(yù)前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力比較

干預(yù)前觀察組和對(duì)照組FMA得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組干預(yù)第4周、第8周的FMA得分均明顯高于干預(yù)前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 干預(yù)前后兩組患者日常生活能力比較

干預(yù)前觀察組和對(duì)照組MBI得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組干預(yù)第4周、第8周的MBI得分均明顯高于干預(yù)前（P<0.05），但觀察組得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

3 討論

PSCI是指在卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，包括了多發(fā)性梗死、關(guān)鍵部位梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙[6]。認(rèn)知障礙涉及知覺(jué)（包括失認(rèn)、失用、視空間技能等）、注意、記憶、運(yùn)算、推理、概念形成、問(wèn)題解決、執(zhí)行功能、信息加工速度以及失語(yǔ)等多個(gè)領(lǐng)域。這些功能損害對(duì)于患者日常生活的影響幾乎是毀滅性的，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重和巨大的負(fù)擔(dān)[4]。PSCI發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為可能有結(jié)構(gòu)損傷和分子機(jī)制。前者認(rèn)為認(rèn)知障礙與心理功能相關(guān)的大腦結(jié)構(gòu)病變或異常有關(guān)，其中以額葉區(qū)、頂葉區(qū)、海馬區(qū)等功能區(qū)損傷表現(xiàn)尤為突出。后者認(rèn)為可能與神經(jīng)遞質(zhì)和自由基的作用密切相關(guān)。興奮性氨基酸、乙酰膽堿是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知活動(dòng)中發(fā)揮著特殊作用。腦卒中后出現(xiàn)上述神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)或遞質(zhì)受體功能障礙，均可導(dǎo)致多種認(rèn)知功能障礙。腦卒中后缺血再灌注損傷致使產(chǎn)生大量的超氧陰離子自由基，導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死或凋亡，進(jìn)而引起認(rèn)知障礙；其他如腦卒中患者的年齡、伴隨疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥）及遺傳等因素也與PSCI的發(fā)生有關(guān)[9]。

循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦具有可塑性，能夠進(jìn)行功能重組。腦卒中發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境刺激做出適應(yīng)性的改變，受損的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出軸突再生、樹突“發(fā)芽”，重新建立神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路。正常的神經(jīng)組織可發(fā)揮代償作用，所以腦卒中后患者可自行恢復(fù)部分功能，并于l～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至最大限度。早期強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練可激發(fā)大腦可塑性，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，故應(yīng)盡早介入康復(fù)治療[3]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是腦損傷后認(rèn)知功能再學(xué)習(xí)的過(guò)程，包括基本技能再訓(xùn)練和將教育和訓(xùn)練的成果應(yīng)用到日常生活中的訓(xùn)練，以改善實(shí)際生活活動(dòng)能力[4]。有研究顯示，如果對(duì)腦卒中患者給予早期強(qiáng)化認(rèn)知功能干預(yù)，改善其認(rèn)知功能，促使其康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性提高，有利于患者生活質(zhì)量的提高，早日回歸社會(huì)，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上輔以早期認(rèn)知干預(yù)，患者的認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力明顯改善。這與以往的研究基本一致[10-12]。其機(jī)制可能為（1）認(rèn)知干預(yù)是通過(guò)刺激視、聽、觸等感覺(jué)加強(qiáng)患者知覺(jué)輸入，有助于改善患者注意力、記憶能力、推理能力等；（2）認(rèn)知干預(yù)有助于提高患者對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)能力，即對(duì)自身疾病及周圍環(huán)境有清醒認(rèn)知，從而提高治療依從性[13]；（3）認(rèn)知干預(yù)有助于調(diào)整不良情緒，激發(fā)思維活力，改善微循環(huán)，有利于提高殘存腦細(xì)胞的興奮性，使腦缺血周圍發(fā)生功能重組，促進(jìn)大腦非損傷區(qū)域功能環(huán)路重建；（4）認(rèn)知干預(yù)使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，更有助于提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極主動(dòng)性。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者干預(yù)第8周的MoCA、FMA和MBI得分都明顯高于第4周，提示各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練不但要及早進(jìn)行，還需長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行，使患者持續(xù)獲益，最終提高生活自理能力。

綜上所述，早期認(rèn)知干預(yù)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可改善腦卒中患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和ADL能力，有助于患者早日回歸家庭和社會(huì)，也為社區(qū)康復(fù)提供了思路。

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